Pflegeversicherung – Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen

Als pflegebedürftig gelten alle Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig anfallenden Aufgaben im Tagesablauf in erheblichem Maße fremder Hilfe bedürfen.

Voraussetzungen für Leistungen

Voraussetzung für Leistungen der Pflegeversicherung ist eine Antragsstellung durch den Pflegebedürftigen. Für die Höhe der Leistungen ist es unerheblich, ob der Pflegebedürftige in der gesetzlichen der der privaten Pflegeversicherung ist. Der Gesetzgeber verlangt nämlich, dass die privaten Pflegeversicherungen ihren Kunden einen Versicherungsschutz mit gleichwertigen Leistungen wie die gesetzliche Pflegeversicherung bieten. Im Januar 2010 fand zuletzt eine Anhebung der Leistungen der Pflegeversicherung statt.

Einteilung in 3 Pflegestufen

Für die Festlegung, welche Leistungen durch die Pflegeversicherung einem Pflegebedürftigen zustehen, ist die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgebend. Die deutsche Pflegeversicherung unterscheidet zwischen drei Pflegestufen. Die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen ist abhängig vom Umfang der benötigten Unterstützung des Pflegebedürftigen. Als Kriterium wird dabei der Zeitaufwand, den eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Person braucht, um dem Pflegebedürftigen die benötigte Hilfe im Tagesablauf zukommen zu lassen, verwendet. Die benötigte Zeit für die Grundpflege und die notwendige Zeit für die hauswirtschaftliche Versorgung werden dabei unabhängig voneinander bewertet.

Als Grundpflege bezeichnet man die Unterstützung bei den Aufgaben aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Bewegung.

Die Entscheidung, welche Pflegestufe anzuwenden ist, wird von der Pflegekasse unter Rückgriff auf das Pflegegutachten getroffen. Folgender Zeitaufwand wird dabei für die drei Pflegestufen zu Grunde gelegt:

Pflegesachleistung bei häuslicher Pflege

Unter Pflegesachleistungen versteht man die Dienste eines ambulanten Pflegedienstes. Die professionellen Pflegekräfte versorgen den Pflegebedürftigen in seinem eigenen Heim. Die pflegebedürftige Person kann den Pflegedienst selbst auswählen. Die zu pflegende Person erhält in diesem Fall keine Auszahlungen von der Pflegekasse. Stattdessen wird der Pflegedienst für seine Leistungen direkt von Pflegekasse entlohnt. Für die Bezahlung des ambulanten Pflegedienstes stehen folgende Beträge zur Verfügung:

In besonderen Härtefällen kann die Pflegekasse eine über den Maximalbetrag der Pflegestufe drei hinausgehende Sachleistung bis zu einer Höhe von 1.918 Euro gewähren. Zu einem Härtefall kommt es, wenn der benötigte Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe drei deutlich übersteigt. Dafür muss unter anderem der Zeitaufwand für die Unterstützung bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich betragen.

Pflegegeld bei häuslicher Pflege

In vielen Fällen wird die Pflege einer pflegebedürftigen Person nicht durch einen Pflegedienst, sondern durch einen Angehörigen oder eine andere ehrenamtliche Person durchgeführt. Die pflegende Person steht also in keinem Arbeitsverhältnis zum Pflegebedürftigen. Voraussetzung für diese Art der Pflege ist allerdings, dass ein Gutachter bestätigt, dass auch auf die Weise eine ausreichende Pflege für den Pflegebedürftigen gewährleistet wird. Wenn dies der Fall ist, erhält der Pflegebedürftige anstelle der Sachleistung sein Pflegegeld von der Pflegekasse ausbezahlt. Die Höhe des ausbezahlten Pflegegeldes richtet sich ebenfalls nach der vorliegenden Pflegestufe.

Kombination von Pflegegeld und Sachleistungen

Um die Pflege individuell an die Bedürfnisse der zu pflegenden Person anzupassen, ist es auch erlaubt sowohl Pflegegeld als auch Sachleistungen gleichzeitig in Anspruch zu nehmen. In diesem Fall werden die nicht verbrauchten Sachleistungen prozentual als Pflegegeld an den Pflegebedürftigen ausgezahlt. Braucht ein Pflegbedürftiger beispielsweise nur 70 % des für Sachleistungen zu Verfügung stehenden Betrages seiner Pflegestufe, so werden ihm zusätzlich noch 30 % des Pflegegeldes seiner Pflegestufe ausgezahlt. Das prozentuale Verhältnis von Geld- und Sachleistungen kann von der pflegebedürftigen Person selbst bestimmt werden.

Teilstationäre Pflege

Für den Fall, dass eine ausreichende Pflege im eigenen Heim nicht mehr möglich ist oder die häusliche Betreuung entlastet werden soll, existiert die Möglichkeit einer teilstationären Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege. Im Gegensatz zur vollstationären Pflege verbringen die Pflegebedürftigen dabei nur einen Teil ihres Tages in einer Pflegeinrichtung. Die Betreuungsleistungen im Rahmen der teilstationären Pflege gelten ebenfalls als Sachleistungen. Die Pflegekasse übernimmt abhängig von der Pflegestufe die Pflegekosten, die Kosten für die Betreuung sowie die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu folgende Maximalbeträgen:

Vollstationäre Pflege

Bei der vollstationären Pflege wird die pflegebedürftige Person dauerhaft in einem Pflegeheim untergebracht und dort betreut. Die vollstationäre Pflege gilt gegenüber der häuslichen und teilstationären Pflege als nachrangig. Deshalb darf die Pflegekasse die Notwendigkeit der vollstationären Pflege zunächst überprüfen lassen. Bei Pflegebedürftigen mit der Pflegestufe drei wird auch ohne gesonderte Überprüfung die Notwendigkeit einer vollstationären Pflege anerkannt. Die Pflegekasse übernimmt abhängig von der Pflegestufe die Kosten für das Pflegeheim bis zu folgenden Maximalbeträgen:

Auch bei der vollstationären Pflege existiert die Härtefallregelung. In diesem Fall erhöht sich die Leistungsgrenze auf 1.825 Euro. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind nur für den Pflegeaufwand und die Betreuung im Heim bestimmt. Die pflegebedürftige Person muss die darüber hinaus anfallenden Kosten für Unterbringung und Verpflegung selbst tragen.

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