Gesetzliche Pflegeversicherung

Aufgaben und Grundlagen

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist die fünfte Säule im Sozialversicherungssystem. Dieses ruht zur Grundabsicherung der in Deutschland lebenden Menschen auf folgenden gesetzlichen Versicherungen

  • gesetzliche Rentenversicherung
  • gesetzliche Krankenversicherung
  • gesetzliche Arbeitslosenversicherung
  • gesetzliche Unfallversicherung
  • gesetzliche Pflegeversicherung

Die Aufgabe der Pflegeversicherung ist in § 1 Abs. 1 SGB XI gesetzlich definiert. Danach dient die Pflegeversicherung der sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit. § 1 Abs. 4 SGB XI konkretisiert den gesetzlichen Auftrag dahin, dass die Pflegeversicherung den Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten hat, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.

Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die organisatorisch den Krankenkassen zugeordnet sind, § 1 Abs. 3 SGB XI. Das bedeutet, dass jeder Krankenkasse zugleich eine Pflegekasse angegliedert ist. Wenngleich das Gesetz anordnet, dass die Krankenkassen die Aufgaben der Pflegekassen wahrnehmen, sind die Pflegekassen selbständige Körperschaften des öffentlichen Rechts.

Die Einführung der Pflegeversicherung erfolgte zweistufig. Seit Anfang 1995 sind Beiträge zur Pflegeversicherung zu leisten. Kraft gesetzlicher Anordnung in § 1 Abs. 5 SGB XI wurden zum 01.April 1995 die Leistungen bei häuslicher Pflege eingeführt und zum 01.Juli 1996 die Leistungen bei stationärer Pflege.

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Rechtsgrundlagen der Pflegeversicherung

Ihre Rechtsgrundlage findet die Pflegeversicherung im 11. Sozialgesetzbuch (SGB XI). Die Pflegeverscherung beruht daher auf folgenden Rechtsquellen

  • den Bestimmungen des SGB XI
  • Rechtsverordnungen auf der Grundlage des SGB XI
  • verwaltungsinternen Richtlinien
  • Rahmenverträge auf der Grundlage von Ermächtigungen im SGB XI

Die wesentlichen Vorschriften zur Pflegeversicherung enthält das SGB XI. Insbesondere ist dort geregelt, unter welchen Voraussetzungen Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können und welche Leistungen für Angehörige des Pflegebedürftigen in Betracht kommen.

Unterhalb der Gesetzesebene finden sich hauptsächlich Regelungen, die eine einheitliche und effektive Verwaltungshandhabung ermöglichen sollen. So enthält beispielsweise § 76 Abs. 5 SGB XI eine Ermächtigungsgrundlage zugunsten der Landesregierungen, Näheres bei der Einrichtung von Schiedsstellen zu regeln, die bei Streitigkeiten zwischen Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen vermitteln sollen. Eine Vorschrift, die den Erlass von Richtlinien erlaubt, stellt § 17 SGB dar. Die Spitzenverbände der Pflegekassen können danach zur einheitlichen Rechtsanwendung entsprechende Richtlinien beschließen.

Zudem besteht die Möglichkeit,  Rahmenverträge abzuschließen, dessen wichtigster Anwendungsfall in § 75 SGB XI geregelt ist. Die Norm gestattet Rahmenverträge zwischen den Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen, die für die Pflegeeinrichtungen verbindlich festlegen, welche Leistungen in welchem Umfang im Einzelnen zu erbringen sind.

Abgrenzung zu anderen Pflegeleistungen

Die Rechtsordnung sieht bestimmte Leistungen bei Pflegebedürftigkeit auch aufgrund anderer Bestimmungen vor. Sie gehen den Pflegeleistungen nach dem SGB XI entweder vor, oder sie sind nachrangig gegenüber diesen Leistungen.

Vorrangige Leistungen

Ausgeschlossen werden Leistungen nach dem SGB XI durch Entschädigungsleistungen nach § 35 Bundesversorgungsgesetz (BVG) sowie durch Pflegeleistungen nach § 44 SGB VII. Das Vorrangverhältnis dieser Leistungen ist ausdrücklich in § 13 Abs. 1 SGB XI ausdrücklich bestimmt. Während § 35 BVG und weitere Vorschriften, die auf diese Norm verweisen, bei Vorliegen einer gesundheitlichen Schädigung im Sinne des BVG eine Pflegezulage gewähren, regelt § 44 SGB VII den Anspruch auf Pflegegeld, der Unallversicherten zustehen kann, wenn sie als Folge eines Versicherungsfalles hilflos werden.

Nachrangige Leistungen

Demgegenüber gehen Pflegeleistungen nach dem SGB XI folgenden weiteren Leistungen vor

  • Hilfe zur Pflege gemäß § 26c BVG
  • Hilfe zur Pflege im Rahmen der Sozialhilfe gemäß §§ 61ff. SGB XII

Hilfe zur Pflege nach § 26c BVG wird an Beschädigte und Hinterbliebene erbracht, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung voraussichtlich auf Dauer, wenigstens jedoch für sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bei der täglichen Lebensbewältigung bedürfen. Inhaltsgleich regelt diesen Anspruch auf Hilfe zur Pflege § 61 SGB XII für Personen, die nicht in den Anwendungsbereich des BVG fallen.

Grundlegende Prinzipien der Pflegeversicherung

Das SGB XI enthält einige leitende Grundsätze, die für die Auslegung aller Bestimmungen von Bedeutung sind und die insbesondere bei Ermessensentscheidungen Berücksichtigung finden müssen.

Selbstbestimmung und Würde

§ 2 Abs. 1 SGB XI legt fest, dass die Leistungen der Pflegeversicherung helfen sollen, dass Pflegebedürftige ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben führen können, das der Würde des Menschen entspricht. Trotz ihrer Hilfebedürftigkeit ist daher grundsätzlich die Entscheidungsfreiheit des Pflegebedürftigen zu achten. Diese gesetzliche Wertung wird in § 2 Absätzen 2 und 3 SGB XI konkretisiert. Nach § 2 Abs. 2 SGB XI kann der Pflegebedürftige grundsätzlich zwischen verschiedenen Dienstleistungserbringern und insbesondere zwischen häuslicher und stationärer Pflege wählen. § 2 Abs. 3 SGB XI regelt, dass auf die religiösen Bedürfnisse des Pflegebedürftigen in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen ist.

Vorrang häuslicher Pflege

Um den Verbleib des Pflegebedürftigen in seinem vertrauten Umfeld so lange wie möglich zu gewährleisten, regelt § 3 SGB X, dass die Pflegeversicherung vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen unterstützen soll. Daher geht auch teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege der vollstationären Pflege vor.

Prävention und Rehabilitation gehen der Pflege vor

Zur Abwendung von Pflegebedürftigkeit müssen sämtliche Mittel der Vor- und Nachsorge ausgeschöpft werden. Die Pflegekassen haben gegenüber den zuständigen Leistungsträgern darauf frühzeitig hinzuwirken, § 5 SGB XI. Denn Maßnahmen der Rehabilitation fallen nicht in den Aufgabenbereich der Pflegeversicherung. Solche Maßnahmen werden erbracht von

  • Krankenkasse
  • Rentenversicherungsträger
  • Unfallversicherungsträger
  • Träger der Sozialhilfe

Die Pflegekassen sind deshalb gemäß § 31 SGB XI verpflichtet, im Einzelfall zu prüfen, ob und welche Leistungen medizinischer Rehabilitation zur Überwindung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit in Betracht kommen. Kommen solche Leistungen infrage, ist der jeweils zuständige Leistungsträger von der Pflegekasse zu informieren.

Keine Abdeckung des gesamten pflegebedingten Bedarfs

Es wird nur der gesetzlich näher geregelte Bedarf eines Pflegebedürftigen abgedeckt, denn die Pflegeversicherung könnte schon aus haushaltswirtschaftlichen Gründen kaum alle Kosten der Pflegebedürftigkeit in Deutschland erstatten. Das SGB XI beschränkt die Übernahmefähigkeit der Pflegekosten daher durch nachfolgend dargestellte gesetzliche Anordnungen.

  • Pflegeleistungen der Pflegeversicherung sollen bei häuslicher oder teilstationärer Pflege die Pflegeleistungen der Angehörigen nur ergänzen, § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI.
  • Bei teil- oder vollstationärer Pflege werden nur die pflegebedingten Aufwendungen erstattet, nicht aber die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, § 4 Abs. 2 Satz 2 SGB XI
  • Der erstattungsfähige Hilfebedarf beschränkt sich auf die gesetzlich bezeichneten Verrichtungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, § 14 Abs. 4 SGB XI.
  • Die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung kommt nur dann infrage, wenn erhebliche Pflegebedürftigkeit vorliegt, § 15 Abs. 1 Nr.1 SGB XI.

Erhebliche Pflegebedürftigkeit nach § 15 SGB XI

Erhebliche Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 15 SGB XI ist dabei nach der Definition in § 14 Abs.1 SGB XI gegeben, wenn eine Person aufgrund einer

  • körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
  • für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens
  • auf Dauer, voraussichtlich aber zumindest für sechs Monate
  • in erheblichem oder höherem Maß der Hilfe bedarf

Wo diese Voraussetzungen nicht vorliegen, besteht auch keine erhebliche Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 15 Abs.1 Nr.1 SGB XI. Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung kommen dann nicht in Betracht.

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Leistungsberechtigte in der Pflegeversicherung

Versicherter Personenkreis

Gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 SGB XI sind in den Schutz der Pflegeversicherung kraft Gesetzes sämtliche Personen einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Die Versicherungspflicht gilt auch für freiwillig gesetzlich Krankenversicherte. § 20 Abs. 3 SGB XI bestimmt, dass auch diese Versichertengruppe in der gesetzlichen Pflegeversicherung versicherungspflichtig ist.

Besteht dagegen Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht, besteht auch keine Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung kraft Gesetzes. Vielmehr sind diese Personen verpflichtet, im Rahmen ihrer privaten Krankenversicherung zusätzlich einen privaten Pflegeversicherungsschutz abzuschließen, §§ 1 Abs. 2 Satz 2 mit 23 SGB XI.

Versicherte im Einzelnen

Gesetzlich Pflichtversicherte

Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung folgt aus § 20 SGB XI. Die gesetzliche Versicherungspflicht gilt danach insbesondere für folgende Personen

  • Arbeitnehmer und Auszubildende, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind
  • Bezieher von Arbeitslosengeld I nach dem SGB III
  • Bezieher von Arbeitslosengeld II nach dem SGB II (Ausnahme: Leistungsbezug in Form von Darlehen)
  • Landwirte
  • Künstler
  • behinderte Menschen, die in einer anerkannten Werkstatt für Behinderte arbeiten
  • Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
  • Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens jedoch bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres
  • Praktikanten
  • Rentner
    • die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben nach Zurücklegung einer bestimmter Wartezeit in der gesetzlichen Krankenversicherung
    • die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 01.01.1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben nach Zurücklegung einer bestimmten Wartzeit in der gesetzlichen Krankenversicherung
    • die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie Vertriebene, heimatlose Ausländer oder Opfer nationalsozialistischen Unrechts sind und in ihren Wohnsitz innerhalb der letzten zehn Jahre vor der Stellung des Rentenantrages in das Inland verlegt haben

Freiwillig gesetzlich Versicherte

Bei den freiwillig gesetzlich Krankenversicherten besteht die Möglichkeit einer Befreiung von der Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung. Das ist dann möglich, wenn sie eine gleichwertige private Absicherung gegen Pflegebedürftigkeit nachweisen können.

Eine solche Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes ist nach § 22 Abs.1 SGB XI anzunehmen, wenn die Leistungen der privaten Absicherung nach Art und Umfang den Leistungen des vierten Kapitels der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem SGB XI entsprechen.

Das bedeutet, dass die private Pflegeversicherung zumindest ebenfalls Versicherungsschutz bieten muss für häusliche Pflege sowie teil- und vollstationäre Pflege.

Familienversicherte

§ 25 SGB XI stellt sicher, dass auch die Angehörigen eines Mitglieds der Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert sind. Unter diese Familienversicherung fallen

  • Ehegatten
  • Lebenspartner
  • Kinder
  • Kinder von familienverscherten Kindern

des versicherten Mitglieds der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Ein Ausschluss von der gesetzlich angeordneten Familienversicherung kommt aber infrage, wenn der Angehörige

  • seinerseits versicherungspflichtig ist
  • in einer privaten Pflegeversicherung pflichtversichert ist
  • hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist
  • ein Gesamteinkommen hat, das monatlich regelmäßig 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet (400 Euro); die Bezugsgröße berechnet sich dabei aus dem Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung aus dem vorvergangenen Kalenderjahr, aufgerundet auf den nächst höheren durch 420 teilbaren Betrag; in der Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung wird die Bezugsgröße gemäß § 17 SGB IV jährlich neu durch die Bundesregierung festgelegt
  • Kinder sind über den versicherten Angehörigen familienversichert
  • bis zur Vollendung des 18.Lebensjahres
  • bis zur Vollendung des 23.Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind
  • bis zur Vollendung des 25.Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr ableisten
  • ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten

Pflegebedürftigkeit

Zentrale Anspruchsvoraussetzung für Pflegeversicherungsleistungen ist Pflegebedürftigkeit. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist in § 14 SGB XI näher bestimmt. Pflegebedürftigkeit liegt danach vor, wenn eine Person

  • aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
  • für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens
  • auf Dauer, voraussichtlich aber für zumindest sechs Monate
  • in erheblichem oder höherem Maße

der Hilfe bedarf.

Krankheit oder Behinderung

Sämtliche dieser einzelnen Tatbestandsmerkmale werden in § 14 SGB XI konkretisiert. Eine Krankheit oder Behinderung liegt danach in folgenden Fällen vor

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs- Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen

Auch zu diesem Merkmal der Pflegebedürftigkeit enthält § 14 SGB XI klare Definitionen. Es gelten als gewöhnliche und wiederkehrende Verrichtungen im Tagesablauf

  • im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung
  • im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung
  • im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
  • im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Bekleidung oder das Beheizen

Begriff der Hilfe

Auch die Hilfe, die bei Vorliegen aller Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit zu leisten ist, wird im Gesetz umschrieben. Hilfe besteht danach

  • in der Unterstützung
  • in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der alltäglichen Verrichtungen
  • in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen

Pflegestufen I bis III

Liegt Pflegebedürftigkeit vor, hängen Art und Umfang der Pflegeleistungen davon ab, wie die Pflegebedürftigkeit eingeordnet wird. Hierzu sieht das Gesetz drei Pflegestufen vor.

§ 15 SGB Abs.1 XI legt diese drei Stufen wie folgt fest, für Pflegebedürftige der

  • Pflegestufe I sind Personen, die bei der Körperpflege, bei der Ernährung oder bei der Mobilität für mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen
  • Pflegestufe II sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen
  • Pflegestufe III sind Personen, die bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität täglich rund um die Uhr und auch nachts der Hilfe bedürfen

Das Gesetz fordert in § 15 Abs.3 SGB XI außerdem für jede Pflegestufe einen bestimmten zeitlichen Mindestaufwand. Für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und für die hauswirtschaftlichen Versorgungsleistungen müssen demnach wöchentlich pro Tag für die jeweiligen Leistungen aufgewendet werden

  • mindestens 90 Minuten in der Pflegestufe I (davon mehr als 45 Minuten für die Grundpflege)
  • mindestens drei Stunden in der Pflegestufe II (davon mindestens zwei Stunden für die Grundpflege)
  • mindestens fünf Stunden in der Pflegestufe III (davon mindestens vier Stunden für die Grundpflege)

Pflegestufe 0

Die Einstufung mindestens in die Pflegestufe I setzt voraus, dass dauerhaft und  regelmäßig, täglich im Schnitt zumindest 90 Minuten Hilfe geleistet werden muss, wovon mindestens 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen. Personen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen und bei denen daher die Einstufung in die Pflegestufe I ausscheidet, können einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen haben, wenn bei ihnen die Voraussetzungen einer eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a,b SGB XI vorliegen. Bei diesen Personen muss neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an Beaufsichtigung und Betreuung gegeben sein.

Anspruchberechtigte und Voraussetzungen

Dies sind nach § 45a Abs.1 SGB XI insbesondere Personen mit

  • demenzbedingten Fähigkeitsstörungen
  • geistigen Behinderungen
  • psychischen Erkrankungen

Bei diesen Personen prüft der MDK im Rahmen seiner Begutachtung, ob als Folge einer solchen Behinderung oder Krankheit Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens vorliegen, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen.

Erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz

Das Gesetz listet in § 45a Abs. 2 SGB XI Kriterien auf, die maßgeblich bei der Beurteilung heranzuziehen sind, ob von einer auf Dauer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz ausgegangen werden kann:

  1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
  2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen der unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
  3. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
  4. im situativen Kontext inadäquates Verhalten
  5. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
  6. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
  7. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
  8. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
  9. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
  10. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
  11. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
  12. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Von einer erheblichen Einschränkung der Alltagkompetenz ist dann auszugehen, wenn im Einzelfall nach den Feststellungen des MDK bei der begutachteten Person mindestens in zwei Bereichen (davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9) dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen vorliegen. Eine in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz wird dann angenommen, wenn darüber hinaus noch ein zusätzliches Kriterium aus den Bereichen 1 bis 5 sowie 9 bis 11 als erfüllt anzusehen ist.

Leistungshöhe

Bescheinigt die medizinische Begutachtung durch den MDK dem Pflegebedürftigen eine eingeschränkte Alltagskompetenz, besteht gemäß § 45b SGB XI ein Anspruch auf Erbringung von zusätzlichem Betreuungsleistungen.

Diese Pflegeversicherungsleistungen sind monatlich begrenzt auf maximal

  • 100 Euro als Grundbetrag
  • 200 Euro als erhöhter Betrag

Die genaue Höhe des Leistungsanspruchs bestimmt die Pflegekasse auf der Grundlage der medizinischen Begutachtung durch den MDK.

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Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Zuständigkeit des MDK

Ob die Voraussetzungen einer Pflegebedürftigkeit vorliegen, wird auf der Grundlage eines Gutachtens entscheiden, das der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nach § 18 SGB XI erstellt. Der MDK wird auf Veranlassung der Pflegekasse tätig und befindet in seinem medizinischen Gutachten bei grundsätzlich festgestellter Pflegebedürftigkeit zugleich über die konkrete Zuordnung zu einer der Pflegestufen I bis III.

Dem medizinischen Gutachten des MDK kommt ausschlaggebende Bedeutung für den Antrag auf Pflegeleistungen zu. Das Gesetz gewährt dem Antragsteller deshalb ein Einsichtsrecht in die medizinischen Unterlagen gemäß § 25 SGB X. Erfolgen muss die Untersuchung gemäß § 18 Abs.2 SGB XI im Wohn- und Lebensbereich des Antragstellers. Wird das Einverständnis dazu von dem Antragsteller verweigert, muss die Pflegekasse keine Leistungen erbringen, da in einem solchen Fall eine schuldhafte Verletzung der Mitwirkungspflichten anzunehmen ist.

Gesetzlich ist in § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI vorgesehen, dass dem Antragsteller spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrages auf Pflegeleistungen die Entscheidung der Pflegeversicherung schriftlich mitgeteilt wird. Von dieser gesetzlichen Frist darf die Pflegekasse nur in begründeten Ausnahmefällen abweichen. Die Pflegekassen sind zudem gemäß § 18 Abs.3 Satz 1 SGB XI verpflichtet, Anträge auf Pflegeleistungen unverzüglich an den MDK zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit weiterzuleiten.

Zeitliche Geltung der Einstufung in eine Pflegestufe

Die Dauer der Einstufung in eine der Pflegestufen unterliegt keinen starren zeitlichen Grenzen. Gemäß § 18 Abs.1 Satz 2 SGB XI obliegt es dem MDK auch, im Rahmen seiner medizinischen Begutachtung Feststellungen zu der voraussichtlichen Dauer der Hilfebedürftigkeit zu treffen. Die zeitliche Geltung der Einstufung ist daher am Einzelfall und seinen diagnostischen Erhebungen ausgerichtet.

Höherstufung

Soweit der Pflegebedarf zunehmen sollte, ist auch die Einstufung in eine höhere Pflegestufe möglich. Hierzu muss ein entsprechender Antrag gestellt werden. Auf der Grundlage der daraufhin durchzuführenden Begutachtung durch den MDK wird sodann über den Antrag auf Höherstufung entschieden.

Eine solche Höherstufung kann zum Beispiel in Betracht kommen, wenn sich das Leiden des Pflegebedürftigen und damit seine Hilfebedürftigkeit intensivieren. Es ist aber auch möglich, dass sich der Pflegeaufwand infolge einer Gewichtszunahme des Pflegebedürftigen erhöht.

Automatische Einstufung bei bestimmten Krankheiten/Behinderungen?

Eine automatische Zuordnung zu einer der Pflegestufen bei bestimmten Krankheiten oder Behinderungen erfolgt nicht. Das gilt insbesondere für die Feststellung einer Behinderung durch das Versorgungsamt. Erhält eine Person daher bei Vorliegen eines bestimmten Grades von Behinderung einen Schwerbehindertenausweis, so befreit dieser Umstand nicht von einer medizinischen Untersuchung durch den MDK bei Beantragung von Pflegeversicherungsleistungen.

Grundsätzlich erfolgt diese Begutachtung ausschließlich auf der Grundlage der gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen des SGB XI. Eine nach anderen Bestimmungen festgestellte Behinderung oder Krankheit verschafft deshalb keinen Anspruch auf automatische Zuerkennung einer Pflegestufe nach dem SGB XI.

Ablauf der Begutachtung

Nach vorheriger terminlicher Absprache erscheint ein Mitarbeiter des MDK bei der zu untersuchenden Person. Die Begutachtung muss im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen erfolgen oder aber bei dessen Heimunterbringung in der Pflegeeinrichtung. Hinzuziehen sind bei der Begutachtung auch die Pflegepersonen, die nahe Angehörige oder Nachbarn oder aber Mitarbeiter eines Pflegedienstes oder einer Pflegeeinrichtung sein können. Der Gutachter des MDK wird sich regelmäßig ein umfassendes Bild von der Lebenssituation des Antragstellers machen wollen und hierzu nicht nur den Pflegebedürftigen selbst, sondern auch die Personen in seinem Umfeld sprechen.

Bei den Angehörigen des MDK handelt es sich um in der Pflegepraxis erfahrene Ärzte und fachlich besonders qualifizierte Pflegekräfte. Aufgrund ihrer besonderen Sachkunde können sie beurteilen, welche Verrichtungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung unter den gegebenen Bedingungen des häuslichen Umfelds erbracht werden können und in welchem Maße Veränderungen vorgenommen werden können, um die Pflegedurchführung zu verbessern oder zu erleichtern.

Der Begutachtungstermin des MDK sollte gut vorbereitet sein. Hierzu empfiehlt es sich, im Vorfeld den möglichen Verlauf des Untersuchungstermins abzusprechen und insbesondere zu den beiden folgenden Komplexen eine gemeinsame Linie zu finden

  • Hygiene und Körperpflege
  • Ernährung

Oft ist es sinnvoll, den exakten Zeitaufwand, der Grundlage für eine spätere Pflegeeinstufung ist, im Einzelnen zu dokumentieren. Hierzu bietet sich die Führung eines Pflegetagebuchs an, aus dem sich die tatsächlichen Zeiten und Pflegeleistungen ergeben.

Rechtsschutz gegen ablehnende Entscheidungen

Wird dem Antragsteller die Pflegeeinstufung versagt, so ergeht hierüber ein entsprechender Bescheid der Pflegekasse. Der Antragsteller kann gegen diesen Ablehnungsbescheid binnen eines Monats nach Zugang Widerspruch schriftlich bei der Pflegekasse einlegen.

Hilft die Pflegekasse dem Widerspruch nicht ab, so erlässt sie einen Widerspruchsbescheid. Gegen diesen kann der Antragsteller Klage zum Sozialgericht erheben. Auch hier gilt eine Frist von einem Monat nach Zugang des Widerspruchsbescheids. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist gerichtskostenfrei, so dass insbesondere die Kosten für ein – in der Regel den Prozess entscheidendes – Sachverständigengutachten von dem Kläger nicht zu tragen sind.

Lässt sich der Kläger anwaltlich vertreten, so hängt die Übernahme der hierdurch bedingten Kosten von dem Ausgang des Gerichtsverfahrens ab. Obsiegt der Kläger, muss er auch seine Anwaltskosten nicht tragen.

Antrag auf Pflegeleistungen

Antrag und Antragsberechtigte

Das Gesetz bestimmt in § 33 SGB XI, dass Leistungen der Pflegeversicherung nur auf Antrag gewährt werden. Antragsberechtigt ist zunächst der Pflegebedürftige selbst. Darüber hinaus besteht ein Antragsrecht auch für Angehörige des Pflegebedürftigen, die er selbst als Pflegeperson beanspruchen will.

Abgesehen hiervon, kann ein Antrag auf Pflegleistungen nach § 7 Abs. 2 SGB XI jeweils auch durch

  • den behandelnden Arzt
  • das Krankenhaus
  • die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtung
  • die Sozialleistungsträger

in die Wege geleitet werden. Bei sich abzeichnender Pflegebedürftigkeit sind diese Stellen verpflichtet, die Pflegekassen zu unterrichten. Eine solche Mitteilung gilt ebenfalls als Antrag.

Pflegeleistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens ab dem Zeitpunkt, ab dem die Anspruchsvoraussetzungen (Pflegebedürftigkeit) gegeben sind. Der Antrag muss spätestens innerhalb eines Monats nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt werden, damit Leistungen der Pflegeversicherung von Beginn an geleistet werden. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, so werden Leistungen der Pflegeversicherung erst ab dem Monat der Antragstellung geleistet.

Die Leistungen selbst wie auch die Zuordnung zu einer bestimmten Pflegestufe können zeitlich befristet werden. Mit Ablauf der Befristung enden die Pflegeleistungen. Eine solche Befristung erfolgt auf der Grundlage des medizinischen Gutachtens des MDK. Ist nach ihm die Verringerung des Hilfebedarfs während eines Bewilligungszeitraumes zu erwarten, so kann (=Ermessen) grundsätzlich eine Befristung ausgesprochen werden.

Vorversicherungszeit

Pflegeversicherungsleistungen können nur beansprucht werden, wenn der Antragsteller zuvor eine gewisse Zeit Mitglied der gesetzlichen Pflegeversicherung gewesen ist. Gemäß § 33 Abs. 2 Nr.6 SGB XI gilt seit dem 01.Juli 2008, dass ein Leistungsanspruch dann besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre  jeweils

  • als Mitglied versichert war
  • nach § 25 SGB XI familienversichert war

Ruhen und Erlöschen des Anspruchs

Ruhen

Ansprüche aus der gesetzlichen Pflegeversicherung können unter bestimmten Bedingungen ruhen oder erlöschen. Ruhen die Leistungsansprüche nur, so bedeutet dies, dass mit Wegfall der Gründe, die das Ruhen begründen, der Anspruch automatisch wieder auflebt. Ein Ruhen kommt nach § 34 SGB XI in Betracht, wennder Versicherte

  • sich im Ausland aufhält
  • Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder gemäß § 35 Bundesversorgungsgesetz bezieht
  • sich stationär in einem Krankenhaus aufhält oder in einer Einrichtung, die der Rehabilitation, der beruflichen und sozialen Eingliederung, der schulischen Ausbildung oder der Erziehung kranker oder behinderter Menschen dient (Kostenträger sind in diesen Fällen entweder die Krankenkassen oder die Träger der Sozialhilfe)

Erlöschen

Das Erlöschen der Pflegeleistungsansprüche ist in § 35 SBG XI geregelt. Danach erlöschen die Leistungsansprüche, wenn die Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung erlischt. Derartige Beendigungsgründe, die zum Untergang der Ansprüche führen, können sein

  • Tod des Versicherten
  • Entfallen der Voraussetzungen für eine Pflichtmitgliedschaft
  • Austritt aus der gesetzlichen Pflegeversicherung

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Stationäre Pflege – die unterschiedlichen Pflegearten

Vollstationäre Pflege

Aufgrund des grundsätzlichen Vorranges der häuslichen Pflege ordnet § 43 SGB XI an, dass vollstationäre Pflege nur infrage kommt, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege ausscheiden. Zudem gilt, dass die Pflegekasse nicht die Kosten für Unterkunft und Verpflegung übernimmt. Daher müssen Pflegebedürftige grundsätzlich ihr eigenes Einkommen und Vermögen zur Aufbringung dieser Kosten einsetzen. Sie können allerdings ergänzende Leistungen der Sozialhilfe beanspruchen, die aber nachrangig sind, wenn und soweit dem Pflegebedürftigen ein Unterhaltsanspruch zustehen sollte.

Das Gesetz legt in § 43 Abs. 2 SGB XI pauschale Höchstbeträge für die pflegebedingten Aufwendungen, für Aufwendungen der sozialen Betreuung und für die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege fest. Die Pflegeheime schließen mit den Pflegekassen so genannte Pflegesatzvereinbarungen ab, auf deren Grundlage die konkrete Zuweisung der Mittel erfolgt. Maßstab ist dabei der jeweilige Versorgungsaufwand, der nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit im Einzelfall anfällt.

Höchstbeträge für vollstationäre Pflege

Für Pflegebedürftige legt § 43 Abs. 2 SGB XI nachfolgende monatliche Höchstsätze fest, für Pflegebedürftige der

ab 01.01.2017 ab 01.01.2016 ab 01.01.2015
Pflegestufe 0
mit Demenz
Pflegegrad 2 770 EUR 0 0
Pflegestufe I Pflegegrad 2 770 EUR 1.064 EUR 1.064 EUR
Pflegestufe I
mit Demenz
Pflegegrad 3 1.262 EUR 1.064 EUR 1.064 EUR
Pflegestufe II Pflegegrad 3 1.262 EUR 1.330 EUR 1.330 EUR
Pflegestufe II
mit Demenz
Pflegegrad 4 1.775 EUR 1.330 EUR 1.330 EUR
Pflegestufe III Pflegegrad 4 1.775 EUR 1.612 EUR 1.612 EUR
Pflegestufe III
mit Demenz
Pflegegrad 5 1.2005 EUR 1.612 EUR 1.612 EUR
Härtefall Pflegegrad 5 2.005 EUR 1.995 EUR 1.995 EUR

*Pflegestufe III, die unter die Härtefallregelung des § 43 Abs.3 SGB XI fallen und erhöhten Bedarf haben.

Kriterien für die Pflegeheimwahl

Die Entscheidung für ein bestimmtes Pflegeheim sollte wohl bedacht sein, denn immer wieder geraten Einrichtungen in den Fokus kritischer Berichterstattung. Mangelnde medizinische oder pflegerische Betreuung, eine nicht sachgerechte Ausstattung der Einrichtung oder der Einsatz unterbezahlten oder unterqualifizierten Personals haben in den letzten Jahren oftmals die Schlagzeilen bestimmt, wenn Missstände im Pflegebereich angeprangert wurden.

Vor der Wahl einer bestimmten vollstationären Pflegeinrichtung sollten daher regelmäßig folgende Gesichtspunkte besonders berücksichtigt werden

  • bestehendes Rahmenvertragsverhältnis mit der Pflegekasse
  • Bewertung des Pflegeheimes durch Pflegeschutzorganisationen
  • inhaltliche Ausrichtung des Pflegekonzepts
  • Gestaltung des persönlichen Lebens- und Wohnbereiches des Pflegebedürftigen
  • Gestaltung und Ausstattung der übrigen Räumlichkeiten (Essensräume, Gemeinschafts- und Rückzugsräume sowie Außenanlagen)
  • Hygienestandards von Badezimmern und Toiletten
  • rollstuhl- und behindertengerechte Anlage und Ausstattung der Heimräumlichkeiten
  • Freizeitangebote an die Pflegebedürftigen
  • Einbeziehung von Angehörigen in das Pflegekonzept (etwa gemeinsame Ausflüge oder Veranstaltungen)

Mitunter lassen sich auch schon aus bestimmten äußeren Anzeichen Rückschlüsse auf die Qualität der Pflegeeinrichtung ziehen. So sollte insbesondere darauf geachtet werden, wie die übrigen Heimbewohner wirken und welche Atmosphäre in der Einrichtung herrscht. Geben sich die Heimbewohner gesprächsoffen und interessiert, und ist der Umgang zwischen ihnen und dem Pflegepersonal vertraut und familiär, wird dieses Pflegeheim stets einem solchen vorzuziehen sein, in dem die Pflegebedürftigen untätig und abwesend wirken.

Kurzzeitpflege

Eine Variante der vollstationären Pflege ist die Kurzzeitpflege. Sie kommt nach § 42 Abs. 1 SGB XI infrage, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder noch nicht im nötigen Umfang erbracht werden kann und teilstationäre Pflege nicht ausreichend ist.

Kurzzeitpflege ist pro Kalenderjahr für maximal vier Wochen möglich. Kurzzeitpflege erfolgt in der Regel in entsprechenden Kurzzeiteinrichtungen. Bei der Kurzzeitpflege handelt es sich somit im Ergebnis um eine zeitlich von vornherein begrenzte vollstationäre Pflege, die vor allem der vorübergehenden Entlastung der pflegenden Angehörigen des Pflegebedürftigen dient.

Ist die Unterbringung in einer von den Pflegekassen aberkannten Kurzzeiteinrichtungen nicht möglich, besteht bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren, die zu Hause gepflegt werden, auch die Möglichkeit, die Kurzzeitpflege in geeigneten stationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen oder sonstigen stationären Einrichtungen durchzuführen.

Teilstationäre Pflege

Bei der teilstationären Pflege, bei welcher der Pflegebedürftige sich nur zu bestimmten Zeiten während des Tages in einer Pflegeeinrichtung aufhält und die übrige Zeit zu Hause verbringt, ist grundsätzlich zu unterscheiden zwischen der

  • Tagespflege (der Pflegebedürftige übernachtet zu Hause)
  • Nachtpflege (der Pflegebedürftige übernachtet in der Pflegeeinrichtung)

Anspruch auf teilstationäre Pflegeleistungen besteht nach § 41 Abs.1 SGB XI nur dann, wenn die Pflege durch häusliche Pflege nicht in ausreichendem Maße gewährleistet werden kann. Es gilt auch insoweit wiederum der grundsätzliche Vorrang der häuslichen Pflege. Wie im Bereich der vollstationären Pflege werden zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Pflegeeinrichtungen Rahmenverträge abgeschlossen, die die zu erbringenden Leistungen im Detail festlegen.

Höchstbeträge für teilstationäre Leistungen

Die monatlichen Höchstsätze für teilstationäre Pflege bestimmt § 41 Abs.2 SGB XI wie folgt für Pflegebedürftige der

ab 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
Pflegestufe I 420 EUR 440 EUR 450 EUR
Pflegestufe II 980 EUR 1.040 EUR 1.100 EUR
Pflegestufe III 1.470 EUR 1.510 EUR 1.550 EUR

Wie in der vollstationären Pflege müssen Pflegebedürftige etwaige Mehrkosten auch bei der teilstationären Pflege selbst tragen, soweit diese nicht durch Unterhaltsansprüche abzudecken sind.

Mitumfasst von der teilstationären Pflege sind dagegen auch die Beförderungskosten des Pflegebedürftigen von dessen Wohnung zu der Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege.

Häusliche und ambulante Pflege

Grundsätzliches zu Pflegesachleistungen

Dem gesetzlichen Regelfall entspricht es, dass der Pflegebedürftige zu Hause versorgt wird, wobei die Pflegeleistungen von einem ambulanten Pflegedienst oder von Angehörigen erbracht werden können.

Nach § 36 Abs.1 SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis II Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung. Darunter fallen Pflegedienstleistungen, die entweder der ambulante Hilfsdienst auf der Grundlage eines mit der Pflegekasse geschlossenen Versorgungsvertrages gemäß §§ 71,72 SGB XI oder auch eine Einzelperson nach Maßgabe eines Versorgungsvertrages gemäß § 77 SGB XI erbringen.

Höchstbeträge für Pflegesachleistungen

Die monatlichen Höchstsätze für diese Pflegesachleistungen bestimmt § 36 Abs. 3 SGB XI wie folgt für Pflegebedürftige der

Pflegegrad ab 01.01.2014 ab 01.01.2015 ab 01.01.2016 ab 01.01.2017
neu 1 125 EUR
Pflegestufe 0
mit Demenz
2 225 EUR 450 EUR 231 EUR 689EUR
Pflegestufe I 2 450 EUR 468 EUR 468 EUR 689 EUR
Pflegestufe I
mit Demenz
3 665 EUR 689 EUR 440 EUR 440 EUR
Pflegestufe II 3 1.100 EUR 1.144 EUR 1.144 EUR 1.289 EUR
Pflegestufe II
mit Demenz
4 1.250 EUR 1.289 EUR 1.289 EUR 1.612 EUR
Pflegestufe III 4 1.550 EUR 1.612 EUR 1.612 EUR 1.612 EUR
Pflegestufe III
mit Demenz
5 1.550 EUR 1.612 EUR 1.612 EUR 1.995 EUR
Härtefall 5 1.918 EUR 1.995 EUR 1.995 EUR 1.995 EUR

Demenz –  Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI 

Auch bei der ambulanten Pflege schließen Pflegekassen und Pflegedienste Rahmenverträge ab, aus denen sich die Vergütungen für die erbrachten Pflegeleistungen ergeben. Bei der Wahl des Pflegedienstes ist der Pflegebedürftige grundsätzlich frei. Voraussetzung ist jedoch stets, dass der ambulante Pflegedienst einen Rahmenvertrag mit der Pflegekasse abgeschlossen hat.

Durchführung der häuslichen Pflege

Die häusliche Pflege ist durchzuführen von Pflegefachkräften. Diese müssen entweder mit der Pflegekasse selbst einen entsprechenden Vertrag geschlossen haben oder aber bei einer Pflegeeinrichtung beschäftigt sein, mit der die Pflegekasse einen Rahmenvertrag geschlossen hat. Die Verwendung der bewilligten Pflegesachleistungen hängt stets von den Erfordernissen und Besonderheiten der konkreten Versorgungslage des Pflegebedürftigen ab. Lässt sich die häusliche Pflege mit den bewilligten Mitteln nicht ganz finanzieren, so kommt ergänzend ein Anspruch auf Sozialhilfe nach den Bestimmungen des SGB XII in Betracht, gegebenenfalls auch ein Unterhaltsanspruch des Pflegebedürftigen gegen einen unterhaltsverpflichteten Angehörigen.

Kombinationsleistungen

Neben den Pflegesachleistungen (ambulanter Pflegedienst) und Geldleistungen (Pflege durch eine private Pflegeperson) besteht auch die Möglichkeit, eine Kombinationslösung zu wählen. In diesem Fall kann ein Teil der anfallenden Pflegeleistungen durch einen Pflegedienst, ein anderer Teil durch eine private Pflegeperson erbracht werden. Der Pflegebedürftige muss sich dann allerdings für ein festes Verhältnis zwischen Sachleistung und Geldleistung entscheiden.

Der üblichen Praxis entspricht es, dass die Pflegekassen bei Kombinationsmodellen zunächst mit dem ambulanten Pflegedienst die Sachleistung abrechnen. Der verbleibende Restbetrag wird sodann als Geldleistung (Pflegegeld) an die private Pflegeperson ausbezahlt.

Soweit im Rahmen der häuslichen Pflege Geldleistungen an private Pflegepersonen erbracht werden, gilt generell, dass zur Sicherung pflegerischer Mindeststandards Qualitätskontrollen durchgeführt werden. Die Häufigkeit dieser Kontrollen hängt von der Pflegeeinstufung ab. Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufen I und II finden diese Kontrollen halbjährlich statt, bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III erfolgen sie vierteljährlich. Diese gesetzliche Pflicht folgt aus § 37 SGB XI. Die durch diese Beratungs- und Kontrolltermine bedingten Kosten müssen von der privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherung übernommen werden. Nimmt der Pflegebedürftige diese Termine nicht in Anspruch, droht die Kürzung, schlimmstenfalls der komplette Wegfall des Pflegegelds.

Härtefallregelung

§ 36 Abs.4 SGB XI sieht eine Härtefalleregelung vor, die Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten weitere Pflegeeinsätze des Pflegedienstes ermöglichen kann. Der Gesamtwert dieser zusätzlichen Pflegeeinsätze kann bis zu 1.918 Euro pro Monat betragen. Voraussetzung für die Bewilligung zusätzlicher Mittel im Sinne des § 36 Abs.4 SGB XI ist das Vorliegen eines außergewöhnlich hohen Pflegebedarfs, der das übliche Maß der Pflegestufe III bei weitem übersteigt.

Nach den insoweit maßgeblichen Härtefallrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Auslegung der Härtefallregelung orientiert sich der Pflegeaufwand im Einzelfall an Art, Dauer und Rhythmus der notwendigen Pflegemaßnahmen. Die Härtefallregelung darf für nicht mehr als 5% der Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in Anspruch genommen werden. Die hiergegen erhobenen Bedenken wegen einer möglichen Verletzung des Anspruchs auf Gleichbehandlung aus Art.3 des Grundgesetzes hat das Bundessozialgericht zurückgewiesen (Urteil v. 30.10.2001, B 3 P 2/01).

Stellung von Pflegehilfsmitteln

Die gesetzliche Pflegeversicherung erbringt bei nachweisbarem Bedarf zusätzliche Leistungen zur Versorgung des Pflegebedürftigen mit Hilfsmitteln. Diese dienen gemäß § 40 SGB XI der Erleichterung der Pflege, der Körperpflege und Hygiene, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen, oder sie sollen ihm eine selbständigere Lebensführung oder ein höheres Maß an Mobilität ermöglichen. Der Anspruch des Pflegebedürftigen umfasst zunächst die Grundausstattung mit dem Hilfsmittel, gegebenenfalls weiteres Zubehör sowie die Kosten für Instandhaltung/Instandsetzung und Ersatzbeschaffung.

Bei technischen Hilfsmitteln – etwa Treppenlifter, Rollstühle, Umsetz- und Hebehilfen, oder spezielle Pflegebetten und Pflegeliegestühle – gilt bei der Anschaffung eine Eigenbeteiligung von 10% des Kaufpreises. Eine Befreiung von dieser Zuzahlungspflicht ist aber unter den gleichen Voraussetzungen möglich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie kommt beispielsweise in Betracht für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18.Lebensjahr. Im Übrigen werden Zuzahlungen für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Die jährliche Eigenbeteiligung darf 2% der Bruttoeinnahmen nicht übersteigen. Ist diese Grenze erreicht, werden sämtliche weitere Zuzahlungen übernommen. Für chronisch Kranke gilt eine Belastungsgrenze von 1% ihrer Bruttoeinnahmen.

Über die Bewilligung der Pflegehilfsmittel entscheidet der MDK im Rahmen der Begutachtung des Pflegebedürftigen. Es empfiehlt sich daher, schon bei der Erstbegutachtung etwaigen Pflegehilfsmittelbedarf anzumelden. Der MDK kann dann zudem prüfen, ob die Hilfsmittel nicht bereits durch die Krankenkasse zu bezahlen sind. Soweit das Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krakenkassen aufgenommen ist, besteht schon eine Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse. Ist das Pflegehilfsmittel nicht in dem Verzeichnis aufgenommen, tritt ersatzweise die Pflegekasse für die Kosten ein.

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Pflegegeld

Das Gesetz eröffnet in § 37 Abs.1 SGB XI alternativ die Möglichkeit, Pflegegeld anstatt der Pflegesachleistung in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung für die Zahlung des Pflegegelds ist immer, dass der Pflegebedürftige Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst gewährleisten kann. Dies muss sichergestellt sein durch eine Pflegeperson im Sinne des § 19 SGB XI.

Es muss sich danach um eine Person handeln, die den Pflegebedürftigen in dessen häuslichem Umfeld nicht erwerbstätig pflegt. In der Regel kommen als solche Pflegepersonen Angehörige oder auch Nachbarn des Pflegebedürftigen in Betracht.

Pflegegeld nach Pflegestufen

Die monatlichen Sätze für das Pflegegeld legt § 37 Abs. 1 SGB XI nach den Pflegestufen wie folgt fest:

ab 01.01.2017 ab 01.01.2016 ab 01.01.2015
Pflegestufe 0
(mit Demenz*)
316 EUR 123 EUR 120 EUR
Pflegestufe I 316 EUR 244 EUR 235 EUR
Pflegestufe I
(mit Demenz*)
545 EUR 316 EUR 305 EUR
Pflegestufe II 545 EUR 458 EUR 440 EUR
Pflegestufe II
(mit Demenz*)
728 EUR 545 EUR 525 EUR
Pflegestufe III 728 EUR 728 EUR 700 EUR
Pflegestufe III
(mit Demenz*)
901 EUR 728 EUR 700 EUR
Härtefall 901 EUR

* Demenz: (für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz)

Das Pflegegeld steht dem Pflegebedürftigen zur freien Verfügung, so dass jedenfalls keine gesetzliche Verpflichtung besteht, der Pflegeperson das Pflegegeld auszubezahlen. Dennoch bleibt der Pflegebedürftige verpflichtet, seine eigene Pflege sicherzustellen. Das wird in der Regel aber nur gegen Bezahlung der Pflegeperson möglich sein. Das Gesetz bestimmt in § 13 Abs. 5 SGB XI zudem, dass das Pflegegeld bei dem Bezug weiterer Sozialleistungen nicht als Einkommen zu berücksichtigen ist, also anrechnungsfrei bleibt.

Rechtliche Stellung der Pflegeperson

Da die häusliche Pflege durch angehörige Pflegepersonen begünstigt werden soll, bestehen zu ihrer Förderung entsprechende Vorschriften, die in sozialversicherungs- und steuerrechtlicher sowie unterhaltsrechtlicher Hinsicht zu einer Besserstellung der Pflegeperson führen sollen.

So besteht zugunsten der Pflegeperson über § 44 SGB XI in Verbindung mit § 3 Nr.1a SGB VI eine Pflichtversicherung zur gesetzlichen Rentenversicherung. Voraussetzung hierfür ist

  • keine erwerbsmäßige Pflegetätigkeit
  • mindestens 14 Stunden Pflegetätigkeit im häuslichen Bereich wöchentlich
  • nicht mehr als 30 Stunden Erwerbstätigkeit wöchentlich neben dieser Pflegetätigkeit

Zudem sind Pflegepersonen gemäß § 2 Abs.1 Nr. 17 SGB VII kraft Gesetzes unfallversichert. Versichert sind dabei jeweils Pflegetätigkeiten in den Bereichen

  • Körperpflege
  • Ernährung
  • Mobilität
  • hauswirtschaftliche Versorgung

Steuerliches Privileg des Pflegegeldes

Erhält die Pflegeperson Pflegegeld, so ist dieses zudem steuerrechtlich privilegiert. § 3 Nr.36 EStG stellt Pflegegeld von der Besteuerung frei, das Angehörige erhalten, die aufgrund einer moralischen Pflicht Pflegeleistungen zur Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen. Steht die steuerpflichtige Pflegeperson dagegen in keinem Angehörigenverhältnis zu dem Pflegebedürftigen, entfällt das Steuerprivileg. Die mit der Pflege erzielten Einkünfte unterliegen unter diesen Bedingungen der normalen Steuerpflicht.

Die Steuerfreistellung für pflegende Angehörige ist auf die gesetzlichen Pflegesätze begrenzt. Nur bis zu deren Höhe kann das Steuerprivileg des § 3 Nr. 36 EStG in Anspruch genommen werden. Erbringt der Pflegebedürftige über den gesetzlichen Pflegegeldsatz hinausgehende Leistungen an die Pflegeperson müssen diese auch dann versteuert werden, wenn es sich um einen Angehörigen handelt. Dies ergibt sich aus § 3 Nr.1a EStG in Verbindung mit § 3 Nr. 36 EStG. Nur in Höhe der bewilligten Pflegegeldleistung kommt bei dem Pflegebedürftigen selbst zunächst die Steuerfreistellung dieser Einnahmen gemäß § 3 Nr.1a EStG in Betracht, und nur in dieser Höhe kann daher auch die Befreiung von der Steuerpflicht zugunsten des Angehörigen nach Maßgabe des § 3 Nr.36 EStG beim Bezug des Pflegegelds geltend gemacht werden.

Übersteigen die Einnahmen der Pflegeperson deshalb die gesetzlichen Leistungen aus der Pflegeversicherung, unterliegen diese zusätzlichen Einnahmen der Besteuerung.

Um den Anreiz für angehörigennahe Pflegeleistungen zu stärken, ist das Pflegegeld zudem anrechnungsfrei bei Bezug folgender Sozialleistungen

  • Sozialhilfe (Pflegegeld ist kein Einkommen im Sinne des § 82 SGB XII)
  • ALG II und Sozialgeld

Schließlich wird das Pflegegeld auch unterhaltsrechtlich begünstigt. § 13 Abs. 6 SGB XI legt fest, dass es bei der Ermittlung von Unterhaltsansprüchen oder Unterhaltsverpflichtungen der Pflegeperson nicht zu berücksichtigen ist. Eine Ausnahme gilt jedoch dann, wenn von einer unterhaltsberechtigten Pflegeperson erwartet werden kann, dass sie ihren Unterhalt ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte deckt und wenn der Pflegebedürftige mit ihr nicht in gerader Linie verwandt ist.

Kostenübernahme durch die Pflegeversicherung

Unmittelbar verbindliche Rahmenverträge

Grundlage für die Kostenübernahme der Pflegesachleistungen sind die Rahmenverträge nach § 75 SGB XI, die insbesondere von den Landesverbänden der Pflegekassen – unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und des Verbandes privater Krankenkassen – mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtung geschlossen werden. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind zudem die örtlichen Träger der Sozialhilfe zu beteiligen und bei Rahmenverträgen über stationäre Einrichtungen die überörtlichen Träger der Sozialhilfe.

Ziel dieser Rahmenverträge ist gemäß § 75 SGB XI die Gewährleistung einer wirksamen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgung. Das Gesetz legt diesen Rahmenverträge in § 75 Abs.1 Satz 4 SGB XI eine unmittelbare Bindungswirkung für die Pflegekassen und die zugelassenen und an den Rahmenverträgen beteiligten Pflegeeinrichtungen bei. Das bedeutet, dass sich Erbringung und Abrechnung sämtlicher Pflegeleistungen nach diesen Rahmenverträgen beurteilt, soweit diese Leistungen Gegenstand des Rahmenvertrages sind.

Inhalt der Rahmenverträge – Wirtschaftlichkeit und Qualität

§ 75 Abs. 2 SGB XI setzt den wesentlichen Inhalt dieser Rahmenverträge fest. Von besonderer Bedeutung sind dabei folgende Punkte

  • Inhalt der Pflegeleistungen und bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen
  • allgemeine Bedingungen der Pflege einschließlich der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte
  • Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche Mittelverwendung in der Pflege
  • Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege
  • Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeitsprüfungen

§ 75 Abs.6 und 7 SGB XI ermächtigt außerdem zu Empfehlungen zum Inhalt der jeweiligen Rahmenverträge, die von den Spitzenverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene abgegeben werden können. Beteiligt werden darüber hinaus der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen und die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe. Zweck dieser Empfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Handhabung und Auslegung der Rahmenverträge.

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Den in den Rahmenverträgen vorgesehenen Grundsätzen und Maßstäben für die Qualität und Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit der ambulanten, teilstationären und stationären Pflege legt das Gesetz eine herausgehobene Bedeutung bei. In § 79 SGB XI werden die Landesverbände der Pflegekassen ausdrücklich ermächtigt die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Pflegeleistungen in den Einrichtungen durch bestellte Sachverständige überprüfen zu lassen.

Einzelverträge mit Pflegepersonen

§ 77 SGB XI erlaubt es den Pflegekassen, entsprechende Verträge nach dem Vorbild der Rahmenverträge unter bestimmten Voraussetzungen auch mit einzelnen Pflegekräften abzuschließen.

Möglich ist dies, wenn

  • die Versorgung des Pflegebedürftigen ohne den Einsatz von Einzelpersonen nicht möglich wäre
  • die Versorgung durch den Einsatz der Einzelpersonen besonders wirksam und wirtschaftlich ist
  • der Einsatz der Einzelpersonen dazu beiträgt, dass der Pflegebedürftige ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben führen kann
  • dies dem Wunsch des Pflegebedürftigen entspricht

Wie bei den Rahmenverträgen im Sinne des § 75 SGB XI müssen dabei die folgenden Punkte Aufnahme in den Vertrag finden

  • Inhalt und Umfang der Pflegeleistungen
  • Qualität und Qualitätssicherung
  • Vergütung
  • Prüfung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Pflegeleistungen

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Bildquelle © Kasia Bialasiewicz – bigstockphoto.com