Anspruch auf Pflegeversicherung nach SGB XI - Leistungsberechtigte

Gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 SGB XI sind in den Schutz der Pflegeversicherung kraft Gesetzes sämtliche Personen einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Die Versicherungspflicht gilt auch für freiwillig gesetzlich Krankenversicherte. § 20 Abs. 3 SGB XI bestimmt, dass auch diese Versichertengruppe in der gesetzlichen Pflegeversicherung versicherungspflichtig ist.

Besteht dagegen Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht, besteht auch keine Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung kraft Gesetzes. Vielmehr sind diese Personen verpflichtet, im Rahmen ihres privaten Krankenversicherungsverhältnisses zusätzlich einen privaten Pflegeversicherungsschutz abzuschließen, §§ 1 Abs. 2 Satz 2 mit 23 SGB XI.

Gesetzlich Pflichtversicherte

Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung folgt aus § 20 SGB XI. Die gesetzliche Versicherungspflicht gilt danach insbesondere für folgende Personen

Arbeitnehmer und Auszubildende, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind
Bezieher von Arbeitslosengeld I nach dem SGB III
Bezieher von Arbeitslosengeld II nach dem SGB II (Ausnahme: Leistungsbezug in Form von Darlehen)
Landwirte
Künstler
behinderte Menschen, die in einer anerkannten Werkstatt für Behinderte arbeiten
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens jedoch bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres
Praktikanten
Rentner
- die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben nach Zurücklegung einer bestimmter Wartezeit in der gesetzlichen Krankenversicherung
- die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 01.01.1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben nach Zurücklegung einer bestimmten Wartzeit in der gesetzlichen Krankenversicherung
- die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie Vertriebene, heimatlose Ausländer oder Opfer nationalsozialistischen Unrechts sind und in ihren Wohnsitz innerhalb der letzten zehn Jahre vor der Stellung des Rentenantrages in das Inland verlegt haben

Freiwillig gesetzlich Versicherte

Bei den freiwillig gesetzlich Krankenversicherten besteht die Möglichkeit einer Befreiung von der Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung. Das ist dann möglich, wenn sie eine gleichwertige private Absicherung gegen Pflegebedürftigkeit nachweisen können.

Eine solche Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes ist nach § 22 Abs.1 SGB XI anzunehmen, wenn die Leistungen der privaten Absicherung nach Art und Umfang den Leistungen des vierten Kapitels der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem SGB XI entsprechen.

Das bedeutet, dass die private Pflegeversicherung zumindest ebenfalls Versicherungsschutz bieten muss für häusliche Pflege sowie teil- und vollstationäre Pflege.

Familienversicherte

§ 25 SGB XI stellt sicher, dass auch die Angehörigen eines Mitglieds der Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert sind. Unter diese Familienversicherung fallen

Ehegatten
Lebenspartner
Kinder
Kinder von familienverscherten Kindern

des versicherten Mitglieds der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Ein Ausschluss von der gesetzlich angeordneten Familienversicherung kommt aber infrage, wenn der Angehörige

seinerseits versicherungspflichtig ist
in einer privaten Pflegeversicherung pflichtversichert ist
hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist
ein Gesamteinkommen hat, das monatlich regelmäßig 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet (400 Euro); die Bezugsgröße berechnet sich dabei aus dem Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung aus dem vorvergangenen Kalenderjahr, aufgerundet auf den nächst höheren durch 420 teilbaren Betrag; in der Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung wird die Bezugsgröße gemäß § 17 SGB IV jährlich neu durch die Bundesregierung festgelegt
Kinder sind über den versicherten Angehörigen familienversichert
bis zur Vollendung des 18.Lebensjahres
bis zur Vollendung des 23.Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind
bis zur Vollendung des 25.Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr ableisten
ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten

Vorversicherungszeit

Pflegeversicherungsleistungen können nur beansprucht werden, wenn der Antragsteller zuvor eine gewisse Zeit Mitglied der gesetzlichen Pflegeversicherung gewesen ist. Gemäß § 33 Abs. 2 Nr.6 SGB XI gilt seit dem 01.Juli 2008, dass ein Leistungsanspruch dann besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre jeweils

als Mitglied versichert war
nach § 25 SGB XI familienversichert war

Ruhen der Ansprüche aus der Pflegeversicherung

Ansprüche aus der gesetzlichen Pflegeversicherung können unter bestimmten Bedingungen ruhen oder erlöschen. Ruhen die Leistungsansprüche nur, so bedeutet dies, dass mit Wegfall der Gründe, die das Ruhen begründen, der Anspruch automatisch wieder auflebt. Ein Ruhen kommt nach § 34 SGB XI in Betracht, wennder Versicherte

sich im Ausland aufhält
Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder gemäß § 35 Bundesversorgungsgesetz bezieht
sich stationär in einem Krankenhaus aufhält oder in einer Einrichtung, die der Rehabilitation, der beruflichen und sozialen Eingliederung, der schulischen Ausbildung oder der Erziehung kranker oder behinderter Menschen dient (Kostenträger sind in diesen Fällen entweder die Krankenkassen oder die Träger der Sozialhilfe)

Erlöschen der Ansprüche aus der Pflegeversicherung

Das Erlöschen der Pflegeleistungsansprüche ist in § 35 SBG XI geregelt. Danach erlöschen die Leistungsansprüche, wenn die Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung erlischt. Derartige Beendigungsgründe, die zum Untergang der Ansprüche führen, können sein

Tod des Versicherten
Entfallen der Voraussetzungen für eine Pflichtmitgliedschaft
Austritt aus der gesetzlichen Pflegeversicherung