Rechtsgrundlagen der Pflegeversicherung - SGB XI

Die Pflegeverscherung beruht auf folgenden Rechtsquellen

• den Bestimmungen des SGB XI
• Rechtsverordnungen auf der Grundlage des SGB XI
• verwaltungsinternen Richtlinien
• Rahmenverträge auf der Grundlage von Ermächtigungen im SGB XI

Die wesentlichen Vorschriften zur Pflegeversicherung enthält das SGB XI. Insbesondere ist dort geregelt, unter welchen Voraussetzungen Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können und welche Leistungen für Angehörige des Pflegebedürftigen in Betracht kommen.

Unterhalb der Gesetzesebene finden sich hauptsächlich Regelungen, die eine einheitliche und effektive Verwaltungshandhabung ermöglichen sollen. So enthält beispielsweise § 76 Abs. 5 SGB XI eine Ermächtigungsgrundlage zugunsten der Landesregierungen, Näheres bei der Einrichtung von Schiedsstellen zu regeln, die bei Streitigkeiten zwischen Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen vermitteln sollen. Eine Vorschrift, die den Erlass von Richtlinien erlaubt, stellt § 17 SGB dar. Die Spitzenverbände der Pflegekassen können danach zur einheitlichen Rechtsanwendung entsprechende Richtlinien beschließen.

Zudem besteht die Möglichkeit,  Rahmenverträge abzuschließen, dessen wichtigster Anwendungsfall in § 75 SGB XI geregelt ist. Die Norm gestattet Rahmenverträge zwischen den Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen, die für die Pflegeeinrichtungen verbindlich festlegen, welche Leistungen in welchem Umfang im Einzelnen zu erbringen sind.

Abgrenzung zu anderen Pflegeleistungen

Die Rechtsordnung sieht bestimmte Leistungen bei Pflegebedürftigkeit auch aufgrund anderer Bestimmungen vor. Sie gehen den Pflegeleistungen nach dem SGB XI entweder vor, oder sie sind nachrangig gegenüber diesen Leistungen.

Vorrangige Leistungen

Ausgeschlossen werden Leistungen nach dem SGB XI durch Entschädigungsleistungen nach § 35 Bundesversorgungsgesetz (BVG) sowie durch Pflegeleistungen nach § 44 SGB VII. Das Vorrangverhältnis dieser Leistungen ist ausdrücklich in § 13 Abs. 1 SGB XI ausdrücklich bestimmt. Während § 35 BVG und weitere Vorschriften, die auf diese Norm verweisen, bei Vorliegen einer gesundheitlichen Schädigung im Sinne des BVG eine Pflegezulage gewähren, regelt § 44 SGB VII den Anspruch auf Pflegegeld, der Unallversicherten zustehen kann, wenn sie als Folge eines Versicherungsfalles hilflos werden.

Nachrangige Leistungen

Demgegenüber gehen Pflegeleistungen nach dem SGB XI folgenden weiteren Leistungen vor

• Hilfe zur Pflege gemäß § 26c BVG
• Hilfe zur Pflege im Rahmen der Sozialhilfe gemäß §§ 61ff. SGB XII

Hilfe zur Pflege nach § 26c BVG wird an Beschädigte und Hinterbliebene erbracht, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung voraussichtlich auf Dauer, wenigstens jedoch für sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bei der täglichen Lebensbewältigung bedürfen. Inhaltsgleich regelt diesen Anspruch auf Hilfe zur Pflege § 61 SGB XII für Personen, die nicht in den Anwendungsbereich des BVG fallen.