Pflegestufen in der Pflegeversicherung

Liegt Pflegebedürftigkeit vor, hängen Art und Umfang der Pflegeleistungen davon ab, wie die Pflegebedürftigkeit eingeordnet wird. Hierzu sieht das Gesetz drei Pflegestufen vor.

Pflegestufen I bis III

§ 15 SGB Abs.1 XI legt diese drei Stufen wie folgt fest, für Pflegebedürftige der

Pflegestufe I sind Personen, die bei der Körperpflege, bei der Ernährung oder bei der Mobilität für mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen
Pflegestufe II sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen
Pflegestufe III sind Personen, die bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität täglich rund um die Uhr und auch nachts der Hilfe bedürfen

Das Gesetz fordert in § 15 Abs.3 SGB XI außerdem für jede Pflegestufe einen bestimmten zeitlichen Mindestaufwand. Für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und für die hauswirtschaftlichen Versorgungsleistungen müssen demnach wöchentlich pro Tag für die jeweiligen Leistungen aufgewendet werden

mindestens 90 Minuten in der Pflegestufe I (davon mehr als 45 Minuten für die Grundpflege)
mindestens drei Stunden in der Pflegestufe II (davon mindestens zwei Stunden für die Grundpflege)
mindestens fünf Stunden in der Pflegestufe III (davon mindestens vier Stunden für die Grundpflege)

Pflegestufe 0

Die Einstufung mindestens in die Pflegestufe I setzt voraus, dass dauerhaft und regelmäßig, täglich im Schnitt zumindest 90 Minuten Hilfe geleistet werden muss, wovon mindestens 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen. Personen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen und bei denen daher die Einstufung in die Pflegestufe I ausscheidet, können einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen haben, wenn bei ihnen die Voraussetzungen einer eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a,b SGB XI vorliegen. Bei diesen Personen muss neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an Beaufsichtigung und Betreuung gegeben sein.

Anspruchberechtigte und Voraussetzungen

Dies sind nach § 45a Abs.1 SGB XI insbesondere Personen mit

demenzbedingten Fähigkeitsstörungen
geistigen Behinderungen
psychischen Erkrankungen

Bei diesen Personen prüft der MDK im Rahmen seiner Begutachtung, ob als Folge einer solchen Behinderung oder Krankheit Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens vorliegen, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen.

Erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz

Das Gesetz listet in § 45a Abs. 2 SGB XI Kriterien auf, die maßgeblich bei der Beurteilung heranzuziehen sind, ob von einer auf Dauer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz ausgegangen werden kann:

unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen der unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
im situativen Kontext inadäquates Verhalten
Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Von einer erheblichen Einschränkung der Alltagkompetenz ist dann auszugehen, wenn im Einzelfall nach den Feststellungen des MDK bei der begutachteten Person mindestens in zwei Bereichen (davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9) dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen vorliegen. Eine in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz wird dann angenommen, wenn darüber hinaus noch ein zusätzliches Kriterium aus den Bereichen 1 bis 5 sowie 9 bis 11 als erfüllt anzusehen ist.

Leistungshöhe

Bescheinigt die medizinische Begutachtung durch den MDK dem Pflegebedürftigen eine eingeschränkte Alltagskompetenz, besteht gemäß § 45b SGB XI ein Anspruch auf Erbringung von zusätzlichem Betreuungsleistungen.

Diese Pflegeversicherungsleistungen sind monatlich begrenzt auf maximal

100 Euro als Grundbetrag
200 Euro als erhöhter Betrag

Die genaue Höhe des Leistungsanspruchs bestimmt die Pflegekasse auf der Grundlage der medizinischen Begutachtung durch den MDK.

Zeitliche Geltung der Einstufung in eine Pflegestufe

Die Dauer der Einstufung in eine der Pflegestufen unterliegt keinen starren zeitlichen Grenzen. Gemäß § 18 Abs.1 Satz 2 SGB XI obliegt es dem MDK auch, im Rahmen seiner medizinischen Begutachtung Feststellungen zu der voraussichtlichen Dauer der Hilfebedürftigkeit zu treffen. Die zeitliche Geltung der Einstufung ist daher am Einzelfall und seinen diagnostischen Erhebungen ausgerichtet.

Höherstufung

Soweit der Pflegebedarf zunehmen sollte, ist auch die Einstufung in eine höhere Pflegestufe möglich. Hierzu muss ein entsprechender Antrag gestellt werden. Auf der Grundlage der daraufhin durchzuführenden Begutachtung durch den MDK wird sodann über den Antrag auf Höherstufung entschieden.

Eine solche Höherstufung kann zum Beispiel in Betracht kommen, wenn sich das Leiden des Pflegebedürftigen und damit seine Hilfebedürftigkeit intensivieren. Es ist aber auch möglich, dass sich der Pflegeaufwand infolge einer Gewichtszunahme des Pflegebedürftigen erhöht.

Automatische Einstufung bei bestimmten Krankheiten/Behinderungen?

Eine automatische Zuordnung zu einer der Pflegestufen bei bestimmten Krankheiten oder Behinderungen erfolgt nicht. Das gilt insbesondere für die Feststellung einer Behinderung durch das Versorgungsamt. Erhält eine Person daher bei Vorliegen eines bestimmten Grades von Behinderung einen Schwerbehindertenausweis, so befreit dieser Umstand nicht von einer medizinischen Untersuchung durch den MDK bei Beantragung von Pflegeversicherungsleistungen.

Grundsätzlich erfolgt diese Begutachtung ausschließlich auf der Grundlage der gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen des SGB XI. Eine nach anderen Bestimmungen festgestellte Behinderung oder Krankheit verschafft deshalb keinen Anspruch auf automatische Zuerkennung einer Pflegestufe nach dem SGB XI.