Stationäre Pflege aus der Pflegeversicherung

Vollstationäre Pflege

Aufgrund des schon angesprochenen grundsätzlichen Vorranges der häuslichen Pflege ordnet § 43 SGB XI an, dass vollstationäre nur infrage kommt, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege ausscheiden. Zudem gilt – wie erwähnt -, dass die Pflegekasse nicht die Kosten für Unterkunft und Verpflegung übernimmt. Daher müssen Pflegebedürftige grundsätzlich ihr eigenes Einkommen und Vermögen zur Aufbringung dieser Kosten einsetzen. Sie können allerdings ergänzende Leistungen der Sozialhilfe beanspruchen, die aber nachrangig sind, wenn und soweit dem Pflegebedürftigen ein Unterhaltsanspruch zustehen sollte.

Das Gesetz legt in § 43 Abs. 2 SGB XI pauschale Höchstbeträge für die pflegebedingten Aufwendungen, für Aufwendungen der sozialen Betreuung und für die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege fest. Die Pflegeheime schließen mit den Pflegekassen so genannte Pflegesatzvereinbarungen ab, auf deren Grundlage die konkrete Zuweisung der Mittel erfolgt. Maßstab ist dabei der jeweilige Versorgungsaufwand, der nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit im Einzelfall anfällt.

Höchstbeträge für vollstationäre Pflege

Für Pflegebedürftige legt § 43 Abs. 2 SGB XI nachfolgende monatliche Höchstsätze fest, für Pflegebedürftige der

	ab 01.07.2008	ab 01.01.2010	ab 01.01.2012
Pflegestufe I	1.023 EUR
Pflegestufe II	1.279 EUR
Pflegestufe III	1.470 EUR	1.510 EUR	1.550 EUR
*Pflegestufe III (Härtefall)**	1.750 EUR	1.825 EUR	1.918 EUR

*Pflegestufe III, die unter die Härtefallregelung des § 43 Abs.3 SGB XI fallen und erhöhten Bedarf haben.

Härtefallregelung

§ 36 Abs.4 SGB XI sieht eine Härtefalleregelung vor, die Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten weitere Pflegeeinsätze des Pflegedienstes ermöglichen kann. Der Gesamtwert dieser zusätzlichen Pflegeeinsätze kann bis zu 1.918 Euro pro Monat betragen. Voraussetzung für die Bewilligung zusätzlicher Mittel im Sinne des § 36 Abs.4 SGB XI ist das Vorliegen eines außergewöhnlich hohen Pflegebedarfs, der das übliche Maß der Pflegestufe III bei weitem übersteigt.

Nach den insoweit maßgeblichen Härtefallrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Auslegung der Härtefallregelung orientiert sich der Pflegeaufwand im Einzelfall an Art, Dauer und Rhythmus der notwendigen Pflegemaßnahmen. Die Härtefallregelung darf für nicht mehr als 5% der Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in Anspruch genommen werden. Die hiergegen erhobenen Bedenken wegen einer möglichen Verletzung des Anspruchs auf Gleichbehandlung aus Art.3 des Grundgesetzes hat das Bundessozialgericht zurückgewiesen (Urteil v. 30.10.2001, B 3 P 2/01).

Kriterien für die Pflegeheimwahl

Die Entscheidung für ein bestimmtes Pflegeheim sollte wohl bedacht sein, denn immer wieder geraten Einrichtungen in den Fokus kritischer Berichterstattung. Mangelnde medizinische oder pflegerische Betreuung, eine nicht sachgerechte Ausstattung der Einrichtung oder der Einsatz unterbezahlten oder unterqualifizierten Personals haben in den letzten Jahren oftmals die Schlagzeilen bestimmt, wenn Missstände im Pflegebereich angeprangert wurden.

Vor der Wahl einer bestimmten vollstationären Pflegeinrichtung sollten daher regelmäßig folgende Gesichtspunkte besonders berücksichtigt werden

bestehendes Rahmenvertragsverhältnis mit der Pflegekasse
Bewertung des Pflegeheimes durch Pflegeschutzorganisationen
inhaltliche Ausrichtung des Pflegekonzepts
Gestaltung des persönlichen Lebens- und Wohnbereiches des Pflegebedürftigen
Gestaltung und Ausstattung der übrigen Räumlichkeiten (Essensräume, Gemeinschafts- und Rückzugsräume sowie Außenanlagen)
Hygienestandards von Badezimmern und Toiletten
rollstuhl- und behindertengerechte Anlage und Ausstattung der Heimräumlichkeiten
Freizeitangebote an die Pflegebedürftigen
Einbeziehung von Angehörigen in das Pflegekonzept (etwa gemeinsame Ausflüge oder Veranstaltungen)

Mitunter lassen sich auch schon aus bestimmten äußeren Anzeichen Rückschlüsse auf die Qualität der Pflegeeinrichtung ziehen. So sollte insbesondere darauf geachtet werden, wie die übrigen Heimbewohner wirken und welche Atmosphäre in der Einrichtung herrscht. Geben sich die Heimbewohner gesprächsoffen und interessiert, und ist der Umgang zwischen ihnen und dem Pflegepersonal vertraut und familiär, wird dieses Pflegeheim stets einem solchen vorzuziehen sein, in dem die Pflegebedürftigen untätig und abwesend wirken.

Kurzzeitpflege

Eine Variante der vollstationären Pflege ist die Kurzzeitpflege. Sie kommt nach § 42 Abs. 1 SGB XI infrage, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder noch nicht im nötigen Umfang erbracht werden kann und teilstationäre Pflege nicht ausreichend ist.

Kurzzeitpflege ist pro Kalenderjahr für maximal vier Wochen möglich. Kurzzeitpflege erfolgt in der Regel in entsprechenden Kurzzeiteinrichtungen. Bei der Kurzzeitpflege handelt es sich somit im Ergebnis um eine zeitlich von vornherein begrenzte vollstationäre Pflege, die vor allem der vorübergehenden Entlastung der pflegenden Angehörigen des Pflegebedürftigen dient.

Ist die Unterbringung in einer von den Pflegekassen aberkannten Kurzzeiteinrichtungen nicht möglich, besteht bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren, die zu Hause gepflegt werden, auch die Möglichkeit, die Kurzzeitpflege in geeigneten stationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen oder sonstigen stationären Einrichtungen durchzuführen.

Teilstationäre Pflege

Bei der teilstationären Pflege, bei welcher der Pflegebedürftige sich nur zu bestimmten Zeiten während des Tages in einer Pflegeeinrichtung aufhält und die übrige Zeit zu Hause verbringt, ist grundsätzlich zu unterscheiden zwischen der

Tagespflege (der Pflegebedürftige übernachtet zu Hause)
Nachtpflege (der Pflegebedürftige übernachtet in der Pflegeeinrichtung)

Anspruch auf teilstationäre Pflegeleistungen besteht nach § 41 Abs.1 SGB XI nur dann, wenn die Pflege durch häusliche Pflege nicht in ausreichendem Maße gewährleistet werden kann. Es gilt auch insoweit wiederum der grundsätzliche Vorrang der häuslichen Pflege. Wie im Bereich der vollstationären Pflege werden zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Pflegeeinrichtungen Rahmenverträge abgeschlossen, die die zu erbringenden Leistungen im Detail festlegen.

Höchstbeträge für teilstationäre Leistungen

Die monatlichen Höchstsätze für teilstationäre Pflege bestimmt § 41 Abs.2 SGB XI wie folgt für Pflegebedürftige der

	ab 01.07.2008	ab 01.01.2010	ab 01.01.2012
Pflegestufe I	420 EUR	440 EUR	450 EUR
Pflegestufe II	980 EUR	1.040 EUR	1.100 EUR
Pflegestufe III	1.470 EUR	1.510 EUR	1.550 EUR

Wie in der vollstationären Pflege müssen Pflegebedürftige etwaige Mehrkosten auch bei der teilstationären Pflege selbst tragen, soweit diese nicht durch Unterhaltsansprüche abzudecken sind.

Mitumfasst von der teilstationären Pflege sind dagegen auch die Beförderungskosten des Pflegebedürftigen von dessen Wohnung zu der Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege.