Häusliche und ambulante Pflege

Pflegeversicherung

Häusliche & Ambulante Pflege

Dem gesetzlichen Regelfall entspricht es, dass der Pflegebedürftige zu Hause versorgt wird, wobei die Pflegeleistungen von einem ambulanten Pflegedienst oder von Angehörigen erbracht werden können.

Nach § 36 Abs.1 SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis II Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung. Darunter fallen Pflegedienstleistungen, die entweder der ambulante Hilfsdienst auf der Grundlage eines mit der Pflegekasse geschlossenen Versorgungsvertrages gemäß §§ 71,72 SGB XI oder auch eine Einzelperson nach Maßgabe eines Versorgungsvertrages gemäß § 77 SGB XI erbringen.

Höchstbeträge für Pflegesachleistungen

Die monatlichen Höchstsätze für diese Pflegesachleistungen bestimmt § 36 Abs. 3 SGB XI wie folgt für Pflegebedürftige der

Pflegegrad ab 01.01.2014 ab 01.01.2015 ab 01.01.2016 ab 01.01.2017
neu 1 125 EUR
Pflegestufe 0
mit Demenz
2 225 EUR 450 EUR 231 EUR 689EUR
Pflegestufe I 2 450 EUR 468 EUR 468 EUR 689 EUR
Pflegestufe I
mit Demenz
3 665 EUR 689 EUR 440 EUR 440 EUR
Pflegestufe II 3 1.100 EUR 1.144 EUR 1.144 EUR 1.289 EUR
Pflegestufe II
mit Demenz
4 1.250 EUR 1.289 EUR 1.289 EUR 1.612 EUR
Pflegestufe III 4 1.550 EUR 1.612 EUR 1.612 EUR 1.612 EUR
Pflegestufe III
mit Demenz
5 1.550 EUR 1.612 EUR 1.612 EUR 1.995 EUR
Härtefall 5 1.918 EUR 1.995 EUR 1.995 EUR 1.995 EUR

Demenz –  Gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI 

Auch bei der ambulanten Pflege schließen Pflegekassen und Pflegedienste Rahmenverträge ab, aus denen sich die Vergütungen für die erbrachten Pflegeleistungen ergeben. Bei der Wahl des Pflegedienstes ist der Pflegebedürftige grundsätzlich frei. Voraussetzung ist jedoch stets, dass der ambulante Pflegedienst einen Rahmenvertrag mit der Pflegekasse abgeschlossen hat.

Durchführung der häuslichen Pflege

Die häusliche Pflege ist durchzuführen von Pflegefachkräften. Diese müssen entweder mit der Pflegekasse selbst einen entsprechenden Vertrag geschlossen haben oder aber bei einer Pflegeeinrichtung beschäftigt sein, mit der die Pflegekasse einen Rahmenvertrag geschlossen hat. Die Verwendung der bewilligten Pflegesachleistungen hängt stets von den Erfordernissen und Besonderheiten der konkreten Versorgungslage des Pflegebedürftigen ab. Lässt sich die häusliche Pflege mit den bewilligten Mitteln nicht ganz finanzieren, so kommt ergänzend ein Anspruch auf Sozialhilfe nach den Bestimmungen des SGB XII in Betracht, gegebenenfalls auch ein Unterhaltsanspruch des Pflegebedürftigen gegen einen unterhaltsverpflichteten Angehörigen.

Kombinationsleistungen

Neben den Pflegesachleistungen (ambulanter Pflegedienst) und Geldleistungen (Pflege durch eine private Pflegeperson) besteht auch die Möglichkeit, eine Kombinationslösung zu wählen. In diesem Fall kann ein Teil der anfallenden Pflegeleistungen durch einen Pflegedienst, ein anderer Teil durch eine private Pflegeperson erbracht werden. Der Pflegebedürftige muss sich dann allerdings für ein festes Verhältnis zwischen Sachleistung und Geldleistung entscheiden.

Der üblichen Praxis entspricht es, dass die Pflegekassen bei Kombinationsmodellen zunächst mit dem ambulanten Pflegedienst die Sachleistung abrechnen. Der verbleibende Restbetrag wird sodann als Geldleistung (Pflegegeld) an die private Pflegeperson ausbezahlt.

Soweit im Rahmen der häuslichen Pflege Geldleistungen an private Pflegepersonen erbracht werden, gilt generell, dass zur Sicherung pflegerischer Mindeststandards Qualitätskontrollen durchgeführt werden. Die Häufigkeit dieser Kontrollen hängt von der Pflegeeinstufung ab. Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufen I und II finden diese Kontrollen halbjährlich statt, bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III erfolgen sie vierteljährlich. Diese gesetzliche Pflicht folgt aus § 37 SGB XI. Die durch diese Beratungs- und Kontrolltermine bedingten Kosten müssen von der privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherung übernommen werden. Nimmt der Pflegebedürftige diese Termine nicht in Anspruch, droht die Kürzung, schlimmstenfalls der komplette Wegfall des Pflegegelds.

Härtefallregelung

§ 36 Abs.4 SGB XI sieht eine Härtefalleregelung vor, die Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten weitere Pflegeeinsätze des Pflegedienstes ermöglichen kann. Der Gesamtwert dieser zusätzlichen Pflegeeinsätze kann bis zu 1.918 Euro pro Monat betragen. Voraussetzung für die Bewilligung zusätzlicher Mittel im Sinne des § 36 Abs.4 SGB XI ist das Vorliegen eines außergewöhnlich hohen Pflegebedarfs, der das übliche Maß der Pflegestufe III bei weitem übersteigt.

Nach den insoweit maßgeblichen Härtefallrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Auslegung der Härtefallregelung orientiert sich der Pflegeaufwand im Einzelfall an Art, Dauer und Rhythmus der notwendigen Pflegemaßnahmen. Die Härtefallregelung darf für nicht mehr als 5% der Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in Anspruch genommen werden. Die hiergegen erhobenen Bedenken wegen einer möglichen Verletzung des Anspruchs auf Gleichbehandlung aus Art.3 des Grundgesetzes hat das Bundessozialgericht zurückgewiesen (Urteil v. 30.10.2001, B 3 P 2/01).

Stellung von Pflegehilfsmitteln

Die gesetzliche Pflegeversicherung erbringt bei nachweisbarem Bedarf zusätzliche Leistungen zur Versorgung des Pflegebedürftigen mit Hilfsmitteln. Diese dienen gemäß § 40 SGB XI der Erleichterung der Pflege, der Körperpflege und Hygiene, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen, oder sie sollen ihm eine selbständigere Lebensführung oder ein höheres Maß an Mobilität ermöglichen. Der Anspruch des Pflegebedürftigen umfasst zunächst die Grundausstattung mit dem Hilfsmittel, gegebenenfalls weiteres Zubehör sowie die Kosten für Instandhaltung/Instandsetzung und Ersatzbeschaffung.

Bei technischen Hilfsmitteln – etwa Treppenlifter, Rollstühle, Umsetz- und Hebehilfen, oder spezielle Pflegebetten und Pflegeliegestühle – gilt bei der Anschaffung eine Eigenbeteiligung von 10% des Kaufpreises. Eine Befreiung von dieser Zuzahlungspflicht ist aber unter den gleichen Voraussetzungen möglich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie kommt beispielsweise in Betracht für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18.Lebensjahr. Im Übrigen werden Zuzahlungen für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Die jährliche Eigenbeteiligung darf 2% der Bruttoeinnahmen nicht übersteigen. Ist diese Grenze erreicht, werden sämtliche weitere Zuzahlungen übernommen. Für chronisch Kranke gilt eine Belastungsgrenze von 1% ihrer Bruttoeinnahmen.

Über die Bewilligung der Pflegehilfsmittel entscheidet der MDK im Rahmen der Begutachtung des Pflegebedürftigen. Es empfiehlt sich daher, schon bei der Erstbegutachtung etwaigen Pflegehilfsmittelbedarf anzumelden. Der MDK kann dann zudem prüfen, ob die Hilfsmittel nicht bereits durch die Krankenkasse zu bezahlen sind. Soweit das Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen ist, besteht schon eine Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse. Ist das Pflegehilfsmittel nicht in dem Verzeichnis aufgenommen, tritt ersatzweise die Pflegekasse für die Kosten ein.