Kostenübernahme durch die Pflegeversicherung

Pflegekosten

Kostenübernahme durch die Pflegeversicherung

Unmittelbar verbindliche Rahmenverträge

Grundlage für die Kostenübernahme der Pflegesachleistungen sind die Rahmenverträge nach § 75 SGB XI, die insbesondere von den Landesverbänden der Pflegekassen – unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und des Verbandes privater Krankenkassen – mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtung geschlossen werden. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind zudem die örtlichen Träger der Sozialhilfe zu beteiligen und bei Rahmenverträgen über stationäre Einrichtungen die überörtlichen Träger der Sozialhilfe.

Ziel dieser Rahmenverträge ist gemäß § 75 SGB XI die Gewährleistung einer wirksamen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgung. Das Gesetz legt diesen Rahmenverträge in § 75 Abs.1 Satz 4 SGB XI eine unmittelbare Bindungswirkung für die Pflegekassen und die zugelassenen und an den Rahmenverträgen beteiligten Pflegeeinrichtungen bei. Das bedeutet, dass sich Erbringung und Abrechnung sämtlicher Pflegeleistungen nach diesen Rahmenverträgen beurteilt, soweit diese Leistungen Gegenstand des Rahmenvertrages sind.

Inhalt der Rahmenverträge – Wirtschaftlichkeit und Qualität

§ 75 Abs. 2 SGB XI setzt den wesentlichen Inhalt dieser Rahmenverträge fest. Von besonderer Bedeutung sind dabei folgende Punkte

  • Inhalt der Pflegeleistungen und bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen
  • allgemeine Bedingungen der Pflege einschließlich der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte
  • Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche Mittelverwendung in der Pflege
  • Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege
  • Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeitsprüfungen

§ 75 Abs.6 und 7 SGB XI ermächtigt außerdem zu Empfehlungen zum Inhalt der jeweiligen Rahmenverträge, die von den Spitzenverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene abgegeben werden können. Beteiligt werden darüber hinaus der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen und die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe. Zweck dieser Empfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Handhabung und Auslegung der Rahmenverträge.

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Den in den Rahmenverträgen vorgesehenen Grundsätzen und Maßstäben für die Qualität und Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit der ambulanten, teilstationären und stationären Pflege legt das Gesetz eine herausgehobene Bedeutung bei. In § 79 SGB XI werden die Landesverbände der Pflegekassen ausdrücklich ermächtigt die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Pflegeleistungen in den Einrichtungen durch bestellte Sachverständige überprüfen zu lassen.

Einzelverträge mit Pflegepersonen

§ 77 SGB XI erlaubt es den Pflegekassen, entsprechende Verträge nach dem Vorbild der Rahmenverträge unter bestimmten Voraussetzungen auch mit einzelnen Pflegekräften abzuschließen.

Möglich ist dies, wenn

  • die Versorgung des Pflegebedürftigen ohne den Einsatz von Einzelpersonen nicht möglich wäre
  • die Versorgung durch den Einsatz der Einzelpersonen besonders wirksam und wirtschaftlich ist
  • der Einsatz der Einzelpersonen dazu beiträgt, dass der Pflegebedürftige ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben führen kann
  • dies dem Wunsch des Pflegebedürftigen entspricht

Wie bei den Rahmenverträgen im Sinne des § 75 SGB XI müssen dabei die folgenden Punkte Aufnahme in den Vertrag finden

  • Inhalt und Umfang der Pflegeleistungen
  • Qualität und Qualitätssicherung
  • Vergütung
  • Prüfung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Pflegeleistungen