Pflegebedürftigkeit

Definition - Feststellung - Leistungen

Pflegebedürftigkeit

Zentrale Anspruchsvoraussetzung für Pflegeversicherungsleistungen ist Pflegebedürftigkeit. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist in § 14 SGB XI näher bestimmt. Pflegebedürftigkeit liegt danach vor, wenn eine Person

  • aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
  • für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens
  • auf Dauer, voraussichtlich aber für zumindest sechs Monate
  • in erheblichem oder höherem Maße

der Hilfe bedarf.

Krankheit oder Behinderung

Sämtliche dieser einzelnen Tatbestandsmerkmale werden in § 14 SGB XI konkretisiert. Eine Krankheit oder Behinderung liegt danach in folgenden Fällen vor

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs- Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen

Auch zu diesem Merkmal der Pflegebedürftigkeit enthält § 14 SGB XI klare Definitionen. Es gelten als gewöhnliche und wiederkehrende Verrichtungen im Tagesablauf

  • im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung
  • im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung
  • im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
  • im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Bekleidung oder das Beheizen

Begriff der Hilfe

Auch die Hilfe, die bei Vorliegen aller Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit zu leisten ist, wird im Gesetz umschrieben. Hilfe besteht danach

  • in der Unterstützung
  • in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der alltäglichen Verrichtungen
  • in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Zuständigkeit des MDK

Ob die Voraussetzungen einer Pflegebedürftigkeit vorliegen, wird auf der Grundlage eines Gutachtens entscheiden, das der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nach § 18 SGB XI erstellt. Der MDK wird auf Veranlassung der Pflegekasse tätig und befindet in seinem medizinischen Gutachten bei grundsätzlich festgestellter Pflegebedürftigkeit zugleich über die konkrete Zuordnung zu einer der Pflegestufen I bis III.

Dem medizinischen Gutachten des MDK kommt ausschlaggebende Bedeutung für den Antrag auf Pflegeleistungen zu. Das Gesetz gewährt dem Antragsteller deshalb ein Einsichtsrecht in die medizinischen Unterlagen gemäß § 25 SGB X. Erfolgen muss die Untersuchung gemäß § 18 Abs.2 SGB XI im Wohn- und Lebensbereich des Antragstellers. Wird das Einverständnis dazu von dem Antragsteller verweigert, muss die Pflegekasse keine Leistungen erbringen, da in einem solchen Fall eine schuldhafte Verletzung der Mitwirkungspflichten anzunehmen ist.

Gesetzlich ist in § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI vorgesehen, dass dem Antragsteller spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrages auf Pflegeleistungen die Entscheidung der Pflegeversicherung schriftlich mitgeteilt wird. Von dieser gesetzlichen Frist darf die Pflegekasse nur in begründeten Ausnahmefällen abweichen. Die Pflegekassen sind zudem gemäß § 18 Abs.3 Satz 1 SGB XI verpflichtet, Anträge auf Pflegeleistungen unverzüglich an den MDK zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit weiterzuleiten.

Zeitliche Geltung der Einstufung in eine Pflegestufe

Die Dauer der Einstufung in eine der Pflegestufen unterliegt keinen starren zeitlichen Grenzen. Gemäß § 18 Abs.1 Satz 2 SGB XI obliegt es dem MDK auch, im Rahmen seiner medizinischen Begutachtung Feststellungen zu der voraussichtlichen Dauer der Hilfebedürftigkeit zu treffen. Die zeitliche Geltung der Einstufung ist daher am Einzelfall und seinen diagnostischen Erhebungen ausgerichtet.

Höherstufung

Soweit der Pflegebedarf zunehmen sollte, ist auch die Einstufung in eine höhere Pflegestufe möglich. Hierzu muss ein entsprechender Antrag gestellt werden. Auf der Grundlage der daraufhin durchzuführenden Begutachtung durch den MDK wird sodann über den Antrag auf Höherstufung entschieden.

Eine solche Höherstufung kann zum Beispiel in Betracht kommen, wenn sich das Leiden des Pflegebedürftigen und damit seine Hilfebedürftigkeit intensivieren. Es ist aber auch möglich, dass sich der Pflegeaufwand infolge einer Gewichtszunahme des Pflegebedürftigen erhöht.

Automatische Einstufung bei bestimmten Krankheiten / Behinderungen?

Eine automatische Zuordnung zu einer der Pflegestufen bei bestimmten Krankheiten oder Behinderungen erfolgt nicht. Das gilt insbesondere für die Feststellung einer Behinderung durch das Versorgungsamt. Erhält eine Person daher bei Vorliegen eines bestimmten Grades von Behinderung einen Schwerbehindertenausweis, so befreit dieser Umstand nicht von einer medizinischen Untersuchung durch den MDK bei Beantragung von Pflegeversicherungsleistungen.

Grundsätzlich erfolgt diese Begutachtung ausschließlich auf der Grundlage der gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen des SGB XI. Eine nach anderen Bestimmungen festgestellte Behinderung oder Krankheit verschafft deshalb keinen Anspruch auf automatische Zuerkennung einer Pflegestufe nach dem SGB XI.

Ablauf der Begutachtung

Nach vorheriger terminlicher Absprache erscheint ein Mitarbeiter des MDK bei der zu untersuchenden Person. Die Begutachtung muss im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen erfolgen oder aber bei dessen Heimunterbringung in der Pflegeeinrichtung. Hinzuziehen sind bei der Begutachtung auch die Pflegepersonen, die nahe Angehörige oder Nachbarn oder aber Mitarbeiter eines Pflegedienstes oder einer Pflegeeinrichtung sein können. Der Gutachter des MDK wird sich regelmäßig ein umfassendes Bild von der Lebenssituation des Antragstellers machen wollen und hierzu nicht nur den Pflegebedürftigen selbst, sondern auch die Personen in seinem Umfeld sprechen.

Bei den Angehörigen des MDK handelt es sich um in der Pflegepraxis erfahrene Ärzte und fachlich besonders qualifizierte Pflegekräfte. Aufgrund ihrer besonderen Sachkunde können sie beurteilen, welche Verrichtungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung unter den gegebenen Bedingungen des häuslichen Umfelds erbracht werden können und in welchem Maße Veränderungen vorgenommen werden können, um die Pflegedurchführung zu verbessern oder zu erleichtern.

Der Begutachtungstermin des MDK sollte gut vorbereitet sein. Hierzu empfiehlt es sich, im Vorfeld den möglichen Verlauf des Untersuchungstermins abzusprechen und insbesondere zu den beiden folgenden Komplexen eine gemeinsame Linie zu finden

  • Hygiene und Körperpflege
  • Ernährung

Oft ist es sinnvoll, den exakten Zeitaufwand, der Grundlage für eine spätere Pflegeeinstufung ist, im Einzelnen zu dokumentieren. Hierzu bietet sich die Führung eines Pflegetagebuchs an, aus dem sich die tatsächlichen Zeiten und Pflegeleistungen ergeben.

Rechtsschutz gegen ablehnende Entscheidungen

Wird dem Antragsteller die Pflegeeinstufung versagt, so ergeht hierüber ein entsprechender Bescheid der Pflegekasse. Der Antragsteller kann gegen diesen Ablehnungsbescheid binnen eines Monats nach Zugang Widerspruch schriftlich bei der Pflegekasse einlegen.

Hilft die Pflegekasse dem Widerspruch nicht ab, so erlässt sie einen Widerspruchsbescheid. Gegen diesen kann der Antragsteller Klage zum Sozialgericht erheben. Auch hier gilt eine Frist von einem Monat nach Zugang des Widerspruchsbescheids. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist gerichtskostenfrei, so dass insbesondere die Kosten für ein – in der Regel den Prozess entscheidendes – Sachverständigengutachten von dem Kläger nicht zu tragen sind.

Lässt sich der Kläger anwaltlich vertreten, so hängt die Übernahme der hierdurch bedingten Kosten von dem Ausgang des Gerichtsverfahrens ab. Obsiegt der Kläger, muss er auch seine Anwaltskosten nicht tragen.