PKV Abrechnung

ärztlicher und medizinischer Leistungen

Sowohl die PKV als auch die GKV sollen im Falle einer Erkrankung oder eines Unfalls den Versicherten durch Übernahme der entstandenen Behandlungskosten entlasten. Wer jedoch die GKV verlässt, um in die PKV zu wechseln, muss sich bei der Abrechnung der entstandenen Behandlungskosten an eine ganz andere Abrechnungsmethode gewöhnen.

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Bei der GKV kommt das Sachleistungsprinzip zur Anwendung. Dadurch wird der Großteil der anfallenden Kosten direkt mit der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet. Abgesehen von Praxisgebühr und Medikamentenzuzahlung erhält der Patient darüber hinaus so gut wie keinen Einblick in den Abrechnungsvorgang zwischen Arzt und Krankenkasse.

Bei der PKV gehen die Versicherungsgesellschaften jedoch einen gänzlich anderen Weg. Bei der Abrechnung der Behandlungskosten setzen die privaten Versicherungsgesellschaften auf das Kostenerstattungsprinzip. Versicherte werden stärker in den Abrechnungsvorgang eingebunden.

Abrechnung der ambulanten Behandlung

Wenn ein privat Versicherter einen Arzt aufsucht, schließt er einen Behandlungsvertrag mit dem behandelnden Arzt ab und wird somit selbst zum Vertragspartner des Arztes. Im Anschluss an die Behandlung wird ihm eine Rechnung vom Arzt zugesandt. In der Rechnung sind alle beim Arztbesuch angefallen Behandlungskosten aufgeführt. Diese ergeben sich aus der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Den Rechnungsbetrag kann sich der Privatpatient daraufhin von seiner Krankenversicherung erstatten lassen. Dazu muss er die erhaltene Rechnung im Original bei seiner Versicherungsgesellschaft einreichen.

In welchem Umfang die Kosten von der Versicherungsgesellschaft erstattet werden, hängt von dem gewählten Tarif ab. Häufig muss der Versicherte auch zuerst einen Eigenanteil (Selbstbehalt) zahlen, bevor die Versicherung Leistungen gewährt. In der Regel erhält der Versicherungsnehmer die Kosten innerhalb von 14 Tagen erstattet, so dass er bei der Begleichung der Rechnung nicht in Vorleistung treten muss. Dabei wird der erstattungsfähige Betrag direkt auf das Konto des Versicherten überwiesen. Wenn die Versicherung die Erstattung jedoch verweigert oder die Auszahlung sich verspätet, ist der Privatpatient dennoch verpflichtet, die Rechnung seines Arztes fristgerecht zu begleichen.

Im Vergleich zur Abrechnung bei der GKV ist die Abrechnungspraxis der PKV für den Patienten also ein wenig aufwendiger. Dafür hat der Versicherte den Vorteil, einen genauen Überblick darüber erhalten, welche Leistungen sein Arzt in welchem Umfang abgerechnet hat. Er ist sogar verpflichtet, genau zu prüfen, ob die Abrechnung des Arztes korrekt ist. Ein weiteres Plus der PKV ist, dass keine Praxisgebühr anfällt.

Abrechnung der stationären Behandlung

Bei der stationären Behandlung im Krankenhaus setzten die privaten Versicherer auf einen anderen Weg bei der Abrechnung der Kosten. In diesem Fall ist die Abrechnung der Kosten nämlich deutlich näher an das Abrechnungsprinzip der GKV angelehnt. Der Versicherte bekommt von seiner Versicherungsgesellschaft eine Klinik-Card, die alle wesentlichen Information zum privaten Versicherungsschutz des Patienten enthält. Das Krankenhaus kann anhand dieser Informationen die anfallenden Unterbringungskosten dann direkt mit der Versicherungsgesellschaft abrechnen.

Die rechtliche Grundlage für die direkte Abrechnung zwischen Klinik und Krankenversicherung ist dabei eine sogenannte Abtretungserklärung. Damit überträgt der Privatpatient seine Forderungen gegenüber der Versicherungsgesellschaft direkt an die Klinik. Der Versicherte erhält dann nur noch eine Kopie der Rechnung zur Überprüfung der abgerechneten Leistungen.

Allerdings muss der Patient weiterhin die Kosten für Sonderleistungen wie eine Chefarztbehandlung zunächst selber begleichen. Diese kann er sich dann wiederum im Nachhinein von der Versicherungsgesellschaft erstatten lassen.

Abrechnung von Arzneimitteln

Wenn ein privat Versicherter ein Medikament auf Rezept verordnet bekommt, muss er gegenüber der Apotheke zunächst in Vorleistung treten. Das bedeutet, dass er zunächst das Medikament in der Apotheke auf seine Kosten bezahlen muss. Die von der Apotheke erhaltene Quittung und das Rezept kann der Versicherte dann zum Zwecke der Kostenerstattung wieder bei der zuständigen Versicherungsgesellschaft einreichen.

In welchem Umfang die Kosten für die Medikamente erstattet werden, hängt wiederum vom gewählten Tarif der Versicherten ab. Eine festgeschriebene Medikamentenzuzahlung, wie man sie von der GKV kennt, gibt es dagegen bei der PKV nicht.

Das gleiche Prinzip bei der Abrechnung gilt auch für alle anderen medizinischen Hilfsmittel. Darüber hinaus erstattet die PKV im Gegensatz zur GKV auch die Kosten für die sogenannten Bagatell-Medikamente, wie z.B. Kopfschmerztabletten, sofern eine ärztliche Verordnung vorliegt.

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