Prinzipien der Pflegeversicherung

Prinzipien der Pflegeversicherung

Das SGB XI enthält einige leitende Grundsätze, die für die Auslegung aller Bestimmungen von Bedeutung sind und die insbesondere bei Ermessensentscheidungen Berücksichtigung finden müssen.

Selbstbestimmung und Würde

§ 2 Abs. 1 SGB XI legt fest, dass die Leistungen der Pflegeversicherung helfen sollen, dass Pflegebedürftige ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben führen können, das der Würde des Menschen entspricht. Trotz ihrer Hilfebedürftigkeit ist daher grundsätzlich die Entscheidungsfreiheit des Pflegebedürftigen zu achten. Diese gesetzliche Wertung wird in § 2 Absätzen 2 und 3 SGB XI konkretisiert. Nach § 2 Abs. 2 SGB XI kann der Pflegebedürftige grundsätzlich zwischen verschiedenen Dienstleistungserbringern und insbesondere zwischen häuslicher und stationärer Pflege wählen. § 2 Abs. 3 SGB XI regelt, dass auf die religiösen Bedürfnisse des Pflegebedürftigen in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen ist.

Vorrang häuslicher Pflege

Um den Verbleib des Pflegebedürftigen in seinem vertrauten Umfeld so lange wie möglich zu gewährleisten, regelt § 3 SGB X, dass die Pflegeversicherung vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen unterstützen soll. Daher geht auch teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege der vollstationären Pflege vor.

Prävention und Rehabilitation gehen der Pflege vor

Zur Abwendung von Pflegebedürftigkeit müssen sämtliche Mittel der Vor- und Nachsorge ausgeschöpft werden. Die Pflegekassen haben gegenüber den zuständigen Leistungsträgern darauf frühzeitig hinzuwirken, § 5 SGB XI. Denn Maßnahmen der Rehabilitation fallen nicht in den Aufgabenbereich der Pflegeversicherung. Solche Maßnahmen werden erbracht von

  • Krankenkasse
  • Rentenversicherungsträger
  • Unfallversicherungsträger
  • Träger der Sozialhilfe

Die Pflegekassen sind deshalb gemäß § 31 SGB XI verpflichtet, im Einzelfall zu prüfen, ob und welche Leistungen medizinischer Rehabilitation zur Überwindung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit in Betracht kommen. Kommen solche Leistungen infrage, ist der jeweils zuständige Leistungsträger von der Pflegekasse zu informieren.

Keine Abdeckung des gesamten pflegebedingten Bedarfs

Es wird nur der gesetzlich näher geregelte Bedarf eines Pflegebedürftigen abgedeckt, denn die Pflegeversicherung könnte schon aus haushaltswirtschaftlichen Gründen kaum alle Kosten der Pflegebedürftigkeit in Deutschland erstatten. Das SGB XI beschränkt die Übernahmefähigkeit der Pflegekosten daher durch nachfolgend dargestellte gesetzliche Anordnungen.

  • Pflegeleistungen der Pflegeversicherung sollen bei häuslicher oder teilstationärer Pflege die Pflegeleistungen der Angehörigen nur ergänzen, § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI.
  • Bei teil- oder vollstationärer Pflege werden nur die pflegebedingten Aufwendungen erstattet, nicht aber die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, § 4 Abs. 2 Satz 2 SGB XI
  • Der erstattungsfähige Hilfebedarf beschränkt sich auf die gesetzlich bezeichneten Verrichtungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, § 14 Abs. 4 SGB XI.
  • Die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung kommt nur dann infrage, wenn erhebliche Pflegebedürftigkeit vorliegt, § 15 Abs. 1 Nr.1 SGB XI.

Erhebliche Pflegebedürftigkeit nach § 15 SGB XI

Erhebliche Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 15 SGB XI ist dabei nach der Definition in § 14 Abs.1 SGB XI gegeben, wenn eine Person aufgrund einer

  • körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
  • für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens
  • auf Dauer, voraussichtlich aber zumindest für sechs Monate
  • in erheblichem oder höherem Maß der Hilfe bedarf

Wo diese Voraussetzungen nicht vorliegen, besteht auch keine erhebliche Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 15 Abs.1 Nr.1 SGB XI. Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung kommen dann nicht in Betracht.